肾上腺检查结果解读

帮助或陷井？－关于肾上腺疾病检验结果的解读2015年8月15日垂体-肾上腺解剖结构对激素检测结果的解读激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同目前检测方法都不能达到100％的准确性结果受诸多影响因素一张验单的诞生：每一步都很重要，也都可能出错标本采集前开具合理的验单：病史、体检去除影响因素：采集时间、药物、食物、运动、尿量（全部、过多、过少）采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及量）、采血过程（体位、精神状态）标本采集后运输和保存：是否及时、保存条件和时限检测正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值）方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性药盒的保存：条件、过期、混用、多次用技术人员的经验和责任心打印报告单：单位、采集、送检和上机时间一张验单的诞生：每一步都很重要，也都可能出错小小验单大学问内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断很重要光有检验结果行吗？正确解读：相当不容易错误解读：后果很严重正确解读：内分泌科医生的水平和经验嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的临床表现形式有症状和体征＋生化证据＋病理证实有症状和体征＋无生化证据＋病理证实无症状和体征＋无生化证据＋病理证实（静寂型）高：不一定是嗜铬细胞瘤不高：不能排除嗜铬细胞瘤病例1女，69岁发作性头晕、头痛4年，加重伴心悸7月发作时BP190/110mmHg，平时140/90mmHg发作时血NMN662pg/ml（0－180）↑，MN1302pg/ml（0－90）↑尿NMN78μg/24h（0－600），MN90μg/24h（0－350）（24h尿量600ml）病例1腹部CT：右肾上腺区肿块，39×32（mm），增强后不均匀强化，动脉期明显苯苄胺准备后手术术后：症状消失，BP115/78mmHg病例2男，28岁头晕、心悸26天发作时BP200/100mmHg，平时110/70mmHg肾上腺CT：左肾上腺内侧支小结节，8×6mm多次发作时血MNs和VMA/Cr未见异常尿MNs未见异常病例3男，38岁体检发现腹膜后肿物1周BP123/85mmHg腹部CT：右肾上腺占位18×10mm多次血、尿MNs轻度增高，24h尿VMA正常血F、ACTH、ALD、PRA正常术前予苯苄胺，术中BP波动小术后病理：肾上腺皮质腺瘤病例4实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄24h尿VMA28mg/24h（0－15）↑与主管医生联系病人高血压史15年，BP140-160/90-100mmHg本次因肝发现肿物，黄疸入院手术后病理：肝癌术后黄疸消失，复查24h尿VMA7mg/24h病例1：尿量不足病例2：假阴性病例3：假性增高病例4：色素影响tyrosineL-多巴多巴胺去甲肾上腺素（NE）甲肾上腺素（E）Catecholamines3－甲氧基去甲肾上腺素（NMN）3－甲氧基肾上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTH儿茶酚胺的代谢•嗜铬细胞瘤–产生NE和E，以前者为主–极少数只分泌E•副神经节瘤–除主动脉旁嗜铬体外，只产生NE，不能合成E嗜铬细胞瘤的诊断思路定性：生化诊断定位：影像学诊断散发、家族性：基因诊断良恶性：综合判断目前常用的生化诊断检测指标血、尿儿茶酚胺测定血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMA（需戒色素饮食后）发作时的5h尿VMA/Cr多巴胺血浆嗜铬粒蛋白A儿茶酚胺测定24h尿CA：全部尿量、酸性环境下（pH＜3）保存血CA：空腹、卧位休息30min抽血检测方法：高效液相电化学法结果判定：高于正常上限2倍以上儿茶酚胺测定的注意事项假阴性高：CA释放呈“间歇性”假阳性高环境、活动影响（应激和焦虑升高）药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、CCB、外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性首选方法：血及(或)尿液MN和NMN肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性”，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNs）持续释放入血血、尿浆MNs的诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定血浆及(或)尿液MN和NMN检测方便，不受肾功能影响通常不用限制饮食血浆MNs的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺尿MNs的敏感性与血浆MNs无明显差异，但其特异性相对偏低只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGL），血中MNs是正常的，只能通过检测3－甲氧酪胺才能诊断MNs测定的影响因素体位：建议休息30min后于仰卧位抽血坐位的参考值上限是仰卧位2倍结果判断应使用同一体位的参考值范围为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管年龄：NMN随年龄增加而增加食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类药物：干扰检测，最好停用2周严重应激：严重疾病（如ICU）假阳性尿量（尿MNs）：留全、计准、保存：防腐剂？检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学了解所在单位的测定方法JClinEndocrinolMetab.2014;99:1915-42.药物：影响血/尿MNs水平药物血浆尿NMNMNNMNMN对乙酰氨基酚a++-++-拉贝洛尔a--++++索他洛尔a--++++三环类抗抑郁药b++-++-丁螺环酮a-++-++酚苄明b++-++-单胺氧化酶抑制剂b++++++++拟交感神经药b++++可卡因b++++++柳氮磺胺吡啶a++-++-左旋多巴c+++++血尿MNs的结果判定一般≥正常上限2倍；≥4倍，几乎100％NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高则很少假阳性有时发作时1次升高，胜过间歇期9次正常！假阳性率19～21%注意检测影响因素结合症状体征和影像学Natclinpractendocrinolmetab.2007,3:92-102.MNs轻度升高如何办？排除影响因素：体位、药物、应激、标本错了重复：仰卧位抽血联合：检测血尿CA和尿VMA、嗜铬粒蛋白或行可乐定抑制试验可能性不大：随访观察，观察MNs的变化和相应临床表现24h尿VMA敏感性较低，但特异性较高VMA的漏检率达到35％以上发作性高血压者可正常戒色素饮食：检查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有关药物、VitBco等24h尿全部送检第一次排尿后加入防腐剂（10ml浓盐酸或5ml甲苯）5小时尿VMA/Cr疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时比24h尿VMA敏感性高影响因素：色素、应激我科的资料比较24hVMA、5hVMA/Cr、血、尿MNs在嗜铬细胞瘤诊断中的价值45例嗜铬细胞瘤，111例肾上腺皮质腺瘤和145例原发性高血压表1各指标诊断嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性比较项目24小时尿VMA5小时尿VMA/Cr血NMN+MN尿NMN+MN血NMN+MN联合尿NMN+MN敏感性73.3%91.1%95.6%*97.8%*100%#▲特异性92.2%84.0%#93.8%∆94.1%∆99.6%#∆†‡Cushing综合征（皮质醇及ACTH）生理性皮质醇分泌模式脉冲式分泌（Pulsatilesecretion）昼夜节律（Circadianrhythm）反馈：HPA轴Cushing综合征系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致的一组临床症状群含义1：糖皮质激素分泌量过多及节律失常含义2：HPA的负反馈机制失常含义3：病因众多诊断流程第一步：定性－存在高皮质醇血症吗？第二步：ACTH依赖或非ACTH依赖？第三步：病因及定位第四步：并发症存在高皮质醇血症吗？目前常用检查24h尿游离皮质醇（UFC)午夜唾液皮质醇血皮质醇基础值及节律1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）高度怀疑者，至少两项ClinEndocrinolMetab,2008,93:1526-1540高或低=皮质醇不适当分泌增多或减少？很多因素可影响血F水平妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等脉冲式分泌检测方法的敏感性和特异性质控病例5男，27岁体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹3月查体：BP130/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染UFC:130↓（153－789nmol/24h）8:0016:0024:00皮质醇（nmol/L）106↓70↓40↓ACTH（pg/ml）＜5↓＜5↓＜5↓皮炎病史，使用外源激素首先排除医源性CS高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病口服（草药、补药等）局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）吸入注射提示:病史的询问（特别是用药史）很重要UFC测定游离形式（不受CBG影响）三次UFC都正常：CS可能性很小各实验室的正常上限作为阳性标准正确留尿和记录：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，记录24h总尿量，混匀后取5～10ml送检不要过多饮水至少应留取2次尿标本UFC测定的注意事项假阳性任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）液体摄入过多（≥5L/d）假Cushing状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠假阴性中、重度肾功能不全（肌酐清除率60ml/min）周期性CS一些轻症患者提示：准确留尿和记录尿量、保存和取尿很重要尿量对UFC测定的影响未记录尿量尿量过多产生测量误差病例622岁，男性，颅咽管瘤术后10年，多尿、第二性征发育不全肾上腺皮质功能不全用药前用强的松后，有交叉反应午夜唾液皮质醇测定(MSC)与血游离皮质醇高度相关，与唾液分泌量无关方法简单，室温数周内可保持稳定敏感性92－100％、特异性93－100％正确留取：在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼1～2min后再采集唾液影响因素：抑郁症、上夜班者、严重疾病、甘草、吸烟、应激各实验室要建立自己的参考值国际检验医学杂志.2013,34(20):2678-2681.血皮质醇基础值及节律8、16、24时血皮质醇（其中24时最重要）睡眠状态下24:00血F50nmol/L（敏感性100％，特异性20％）清醒状态下血F207nmol/L（敏感性96％，特异性87％）午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3min内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态血皮质醇基础值和节律检查注意事项受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间同一批检测血皮质醇节律测定及24小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验1mg过夜DSTDXM1mgpo11PM次晨8AM血50nM（SEN95%，SPEC80％）假阳性药物：抗惊厥药、雌激素、严重应激假阴性增加地米的代谢和清除（肝衰竭、GFR15mL/min）或未服用地米服用影响地塞米松在肠道吸收的药物46干扰检查的药物加速地米的代谢=剂量过小=假阴性减慢地米的代谢=假阳性•检查前至少停雌激素6周妊娠对CS诊断的影响妊娠期血浆皮质醇升高,为非孕期的2～3倍目前未有明确诊断妊娠合并CS的血皮质醇水平的标准24hUFC：3倍上限提示并CS；8倍上限可基本确诊午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受CBG影响小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性生化定位：ACTH10pg/mlACTH非依赖10-20pg/ml模棱两可20pg/mlACTH依赖如果模棱两可做CRH刺激试验不被刺激ACTH非依赖可被刺激ACTH依赖CD和异位ACTH综合征之间的ACTH存在重叠血样及时送检、正确的保存血浆ACTH测定血浆ACTH很快被血浆蛋白水解酶降解血应马上放入预先冷却的EDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至实验室进行冷却离心尽量缩短采血和