meta分析――入门篇

PowerPointTemplateMeta分析——入门篇MudanjiangMedicalUniversity2理解误区“Meta分析就是一个简单的统计学检验”Meta分析有其自身的研究领域了解、理解并应用meta分析很重要。MudanjiangMedicalUniversity3一为什么要进行meta分析MudanjiangMedicalUniversity4海量信息需要整合200余万篇/年医学文献发表2万多种杂志年增长率6－7％平均每天阅读19篇对原始文献的结果进行综合分析的需求应运而生！去粗存精、去伪存真！MudanjiangMedicalUniversity5Systematicreviews/meta-analysesindexedinPubMed–10years050010001500200025001992199319941995199619971998199920002001MudanjiangMedicalUniversity6寻找“最佳证据”一些似乎无效的治疗方法却被临床证实利大于弊，应该推广大样本RCT一些理论上应该有效的治疗方法实际上无效或弊大于利临床大样本随机对照试验结果与临床医生原有的认识不完全一样。医疗实践决策需要最佳研究证据！MudanjiangMedicalUniversity7案例1.临床药理研究证实恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（Flecainide）能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。2.阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，大规模临床试验证实：阻滞剂不仅改善心功能，而且缩短住院日，提高生存质量，降低死亡率。心律失常抑制试验RCT（n=2315）（1987-1988）治疗组4.5%安慰剂组1.2%病死率禁止恩卡尼生产限制氟卡尼使用MudanjiangMedicalUniversity8循证医学实践三要素：病人、医生和最佳证据三者有机结合取得对病人诊疗的最佳效果（临床决策）临床医生最佳证据病人最佳诊疗效果看病就医寻找临床决策MudanjiangMedicalUniversity9循证医学证据的等级所有RCT的系统评价/Meta-分析1单个样本量足够大的RCT2队列研究3病例对照研究4病例系列研究5专家意见6最佳证据需要在应用中得到验证，进一步修正证据，从而使证据的质量不断提高和改善。MudanjiangMedicalUniversity10应用证据1应用干预的最佳证据——获得更好的治疗或预防效果2应用诊断的最佳证据——提高临床诊断水平3应用病因学的最佳证据——有助于探索疾病的本质4应用安全性的最佳证据——确保安全用药MudanjiangMedicalUniversity11Meta分析的定义及与循证医学、系统评价的关系二MudanjiangMedicalUniversity12Meta分析的定义是对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行系统分析、定量综合的一种研究方法MudanjiangMedicalUniversity13Meta分析的功能定量综合对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值回答原各研究未提出的问题MudanjiangMedicalUniversity14Meta分析、循证医学及系统评价的关系循证医学系统评价Meta分析MudanjiangMedicalUniversity15三传统的文献综述、系统评价和meta分析MudanjiangMedicalUniversity16MudanjiangMedicalUniversity17四Metaanalysis原理和基本思想MudanjiangMedicalUniversity18在用样本信息推断总体参数时，是存在抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本量的大小有关。统计学用抽样分布的理论来描述样本统计量的变化规律。MudanjiangMedicalUniversity19MudanjiangMedicalUniversity20MudanjiangMedicalUniversity21MudanjiangMedicalUniversity22MudanjiangMedicalUniversity23MudanjiangMedicalUniversity24MudanjiangMedicalUniversity25MudanjiangMedicalUniversity26从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为20，50，100，200，300，500，1000，不同的样本量均进行20次抽样，共得到140个样本。分别计算每个样本的均数，标准差和标准误。以样本的均数为横坐标，以样本量为纵坐标作散点图。MudanjiangMedicalUniversity27从均数为1.5，标准差为0.7的正态总体的140次随机抽样结果MudanjiangMedicalUniversity28由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样误差较小。所以从图中可以看出所有的点以样本量较大时的均数为轴，左右是基本对称的。用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878。说明140个样本对应的总体均数是相同的。用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度。MudanjiangMedicalUniversity29理想状态下SND与Precision（精密度）的关系SND用样本均数除以相应的标准误Precision标准误的倒数SND与Precision呈直线关系，且该回归直线的延长线是通过原点的。MudanjiangMedicalUniversity30理想状态我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。MudanjiangMedicalUniversity31实际情况不同作者：所使用的设计方案会有一定的差别，选择的实验对象有所不同，研究结果不一定都能发表到专业杂志上。因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。重复发表。认为修改数据。MudanjiangMedicalUniversity32MEAN1.81.71.61.51.4N120010008006004002000有出版偏性的散点图MudanjiangMedicalUniversity33Metaanalysis的目的及适用性增加统计功效由于单个临床试验往往样本较小，难以明确肯定某种效应，而这些效应对临床医生来说又可能是重要的。解决各研究结果的不一致性。寻求新的假说。MudanjiangMedicalUniversity34Metaanalysis的局限性1没用纳入全部的相关研究2不能提取全部相关数据3发表偏性（Publicationbias）onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted4用于合并统计的临床终点定义不明确MudanjiangMedicalUniversity35五meta分析基本步骤MudanjiangMedicalUniversity36（一）提出问题及立题选题的宗旨:一个好的选题应立足于专业实际并具有一定的指导价值。meta分析十分适用于针对同一主题的RCT（临床随机化对照试验）的综合分析，因为这类试验严格遵循随机化原则，处理组和对照组之间可比性好，综合分析的结果较为可靠近年来，meta分析也广泛应用于非试验研究上，如病例对照研究和队列研究MudanjiangMedicalUniversity37选题的注意事项有明确的效应指标重要性有合适的原始论文争议性创新性问题清楚，回答明确titleMudanjiangMedicalUniversity38研究设计方案---PICO格式PICO研究对象Participant/patient干预或暴露intervention比较comparison评价的结局outcomeMudanjiangMedicalUniversity39查全查准（二）检索所有相关的研究文献MudanjiangMedicalUniversity40检索合格文献---文献筛选流程图收集相关文献阅读标题和摘要可能符合纳入标准阅读全文合格者纳入信息不全排除补充信息（与作者联系）排除合格者纳入排除MudanjiangMedicalUniversity41制定纳入和排除标准主要考虑的因素1.研究设计的类型如收集RCT报告，非RCT就要排除2.文献发表的年限和使用语言3.样本量和随访期限可以对样本量小的研究做出限制，避免其影响综合分析的结果；随访期的长短与结局效应有关，应根据具体情况对其进行限制。4.结局测量指标应相同5.重复发表剔除针对同一研究人群发表的多个文献，只选其中质量最好的或样本量最大的。6.信息的完整性需要评估信息的完整性，尽量不要漏掉对结果有重要影响的文献。MudanjiangMedicalUniversity42注意：对入选文献限制的越多，文献纳入偏倚可能越大，需要权衡利弊得失。我们总的原则是纳入分析的文献形成的样本对研究群具有代表性，同时又能控制一些偏倚对结果的影响。MudanjiangMedicalUniversity43（三）入选文献的质量评价对文献质量进行评价的意义1.用于解释研究结果间的差异性(异质性)；2.用于敏感性分析；3.作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重MudanjiangMedicalUniversity44用于评价文献质量的方法很多，大多是针对某一特定研究类型而设计。如目前用于临床试验文献质量评价的量表不少于25种，其中Consort声明、Jadad标准、Delphi清单和Chalmers量表应用较多。MudanjiangMedicalUniversity45RCT质量评价的Jadad量表随机化方法盲法失访与退出恰当（2分）不清楚（1分）不恰当（0分）恰当（2分）不清楚（1分）非盲法（0分）报告具体数量与理由（1分）未报告（0分）记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）MudanjiangMedicalUniversity46（四）提取变量信息，建立数据库按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库MudanjiangMedicalUniversity47数据及相关信息提取1.文献的基本信息如发表刊物、文献名称、作者名称、发表年代等；2.研究的类型和方法学特征如观察性研究还是试验性研究；3.研究对象特征如研究人群的性别年龄和种族等基本特征，患者的诊断标准及对照的选择标准等等；4.干预措施和结局测量指标；5.meta分析的效应指标有的可以直接从文献中获取，有的需要经过对文献中的数据进行计算后获得；6.样本含量等等。MudanjiangMedicalUniversity48MudanjiangMedicalUniversity49（五）计算合并效应量数据录入后可采用相应的公式计算各独立研究的效应大小。通常两组间比较时，连续变量用平均差值表示效应大小；二分变量用率差（ratedifference）、比值比（OR）、相对危险度（RR）、相对危险度降低（RRR）、需治疗人数（NNT）等来表示效应的大小。MudanjiangMedicalUniversity50MudanjiangMedicalUniversity51无效应