结核病流行病学(北京090413)

2020/2/281结核病流行病学端木宏谨北京结核病胸部肿瘤研究所2009年4月2020/2/282结核病的严重危害感染结核分枝杆菌后约有十分之一的人在一生中有发生结核病的危险，结核病是全世界由单一致病菌引致死亡最多的疾病，到二十世纪的四十年代链霉素等抗结核药物发明之前，结核病仍然是不治之症。１８８２年柯霍发现结核菌以来，迄今因结核病死亡人数已达２亿。结核病严重危害人类健康,是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。世界卫生组织将结核病作为重点控制的传染病之一。2020/2/283历史上的结核病流行•结核病是伴随人类历史最长的疾病之一•德国出土的新石器时代(公元前10000～5000年)人的颈椎骨化石，被发现有结核病变的存在。•金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病。•公元前300年Aristotle提出结核病具有传染性的观念。•18世纪结核病曾随着工业革命的兴起，在欧洲猖獗蔓延，在不良的工作和生活条件下，结核病的发病人数大为增加，又没有治疗办法，大批病人死亡。18世纪中叶，英国伦敦的结核病死亡率高达900/10万。2020/2/284结核病流行的生物学环节结核病在人群中流行的三个生物学环节：①传染源即结核杆菌传播的来源；②感染传播的途径；③易感人群。这三个环节往复循环，形成了结核病在人群中的流行蔓延，控制结核病的流行就要针对这三个环节，控制传染源，使不再发生结核杆菌的播散；或切断结核杆菌在人群中传播的途径；或保护易感染人群，使不受结核杆菌的感染，或感染后不发生结核病。2020/2/285结核病的传染源结核病的传染源是排菌的肺结核病人，当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时，肺部病灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后发生结核感染，形成原发病灶发生结核病。1．结核病的病原1882年Koch发现结核杆菌(Bacillustuberculosis)为结核病的病原菌2020/2/286影响结核杆菌传播的主要因素•结核病主要是人群之间的传染病，发生结核杆菌传播取决于传染源的排菌情况：•1）排菌量：肺结核病变进展，形成空洞的患者痰中含有大量结核杆菌，这些患者是结核病的主要传染源，痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大，这些病人出现痰涂片阳性，若1ml痰液中含菌量为1000～10000，其痰涂片阳性率为40％～50％，痰液中含菌量低时，痰涂片阳性率亦低。2020/2/287痰涂片阳性病人的排菌量大，其密切接触者的结核感染率明显高于痰涂片阴性病人的密切接触者，英国报告涂阴培阴病人的家庭儿童密切接触者，结核感染率为17．6％；涂阴培阳病人的接触者结核感染率为26．8％；涂阳培阳病人的接触者结核感染率高达65．0％。2020/2/288痰涂片与痰标本中结核杆菌数发现1个杆菌需查视野数涂片上的杆菌数每ml标本中杆菌数1001001000101000100001100001000002020/2/289•2）排出飞沫的大小：传染源排出的飞沫，受压力和粘稠度的影响而大小不一，飞沫核直径为1～10μm者在空气中漂浮时间长，可进入人体末梢支气管内，而飞沫核直径较大者则受地心引力的影响而坠落。2020/2/2810•3）患者病变与症状：患者病变广泛，损害严重，尤为病变急剧进展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传染源。•患者咳嗽、喷嚏或大声说话时都能产生飞沫，咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500个，一次喷嚏则可排出飞沫达100万个，平常说话5分钟所排出的飞沫数相当于一次咳嗽，咳嗽是肺结核病人产生飞沫的主要方式。•每晚记录病人咳嗽次数，观察其0～14岁家庭接触者的结核感染率，每晚咳嗽48次以上患者的家庭接触者感染率为43．9％，而咳嗽12次以下患者的接触者感染率为27．5％。2020/2/2811•4）接触的密切程度：传染源周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多，涂片阳性病人的密切接触者感染率明显高于偶尔接触者。•5）环境因素：与传染源病人同处于空气不流通的室内的密切接触者受结核感染的可能性增大，第二次世界大战时期曾报告潜艇内官兵大批感染和发病，也有民航客机上结核病传染源使同机乘客受感染的报告。2020/2/2812传播途径结核病是结核杆菌感染人体后发病而形成的，没有结核杆菌的传播，就不会发生结核病，结核杆菌从病人体内排出，可通过以下途径进入新的机体：2020/2/2813•1．飞沫传染•飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏（喷嚏时一次可喷出1～4万个飞沫）或说话时向空气中排出大量飞沫，直径大于100μm的飞沫随即落地，大量较小的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的微滴核（飞沫核），直径1μm～10μm的飞沫核在空气中可较长时间（数小时）悬浮，并可扩散至数米外。2020/2/28141965年美国Byrd号军舰发生一起结核病爆发流行，该舰各舱为密闭再循环空气装置，舰上有一名空洞排菌病人，308名乘员中139人（45％）受感染，病人所在的第一舱66人中47人（71％）结核菌素反应阳性，第二舱81人中43人（53％）结素反应阳转。2020/2/2815•2．再生气溶胶（尘埃）传染•历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃传染，在微滴核传染理论被确认后，认为只有微滴核才能传播结核杆菌，尘埃中的菌块随空气飘落、干燥形成单个细菌，在日光直接或间接照射下生活力降低，以至死亡；尘埃中的单个细菌生活力低下，难以使人体受感染，或即使感染人体，其形成的病变也较轻，易于自愈或治愈。•1990年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播，而且可以通过再生气溶胶（尘埃）传染，结核杆菌可随尘埃飞扬在空气中，被人们吸入后也可以发生感染和发病。2020/2/2816•3．消化道传染•结核病的消化道传染多由饮用未经消毒的患结核病牛牛乳引起，人消化道对结核杆菌有较强抵抗力，结核杆菌进入胃内后，易被胃酸杀灭，但若大量结核杆菌进入，则有可能受感染。•结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、猫、狗等都可以患结核病，人们和这些动物经常接触，既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的动物，也可被患结核病的动物所传染。•牛结核病曾给人类带来威胁，在上世纪初，英国的奶牛有40％受结核感染，1960年英国宣布无结核病牛。1897年日本的牛结核菌素阳性反应率为4．6％，1950年下降至0．56％。美国结核病人中曾有10％为牛型结核杆菌病，1917年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛，1937年美国的牛结核病得到控制。2020/2/2817易感者•结核杆菌进入人体，引起易感者机体的复杂反应，引起发病.2020/2/2818化学疗法前的结核病流行化学疗法前结核病的感染传播情况严重，每例传染源平均每年可传染10人左右，每例结核病死亡者可传染30～50人。化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。即使病人治愈，其复发率也很高，1941年Stephens报告5年复发率36.5％,1950年Philips报告15年复发率41％,1939年Mitchell报告20年复发率28％。2020/2/2819化疗在防治措施中的作用•化疗时代前结核病的治疗主要是休养和外科疗法，二十世纪抗结核药物的发现开创了结核病治疗的新纪元。化学治疗是结核病的基本疗法。正确选择用药，制定合理的化疗方案，遵循化疗原则以及科学的管理是治愈病人，消除传染和控制结核病流行的最有效措施。•化疗时代前结核病的治愈率只有25％，世界卫生组织推荐的短程督导化疗(DOTS)可达到85％以上的治愈率，使结核病控制措施取得良好的效果。短程化疗方案更使结核病人的疗程缩短至6～8个月，治疗2个月的痰菌阴转率即达到80％以上，因此，大大地缩短了肺结核病人的传染期，在结核病控制上起到了重要作用。2020/2/2820全球结核病流行仍不容乐观20世纪40年代后，多种抗结核药物相继出现，结核病已成为可治之症，在上世纪８０年代初甚至认为在世纪末可以消灭结核病。但是，过度的乐观产生了疏忽，世界许多地区的结核病防治系统被削弱甚至取消；爱滋病和结核病的合并感染，耐药性菌株的产生，以及流动人口中结核病控制的困难，使结核病的流行成为严重的公共卫生问题。1993年４月世界卫生组织提出“全球结核病紧急状态宣言”。2020/2/2821全球结核病流行概况WHO估算全球60亿人口中有20亿人已受结核感染，1994年以来，新发涂阳病人报告每年增加12万人，1999年全球结核病新发病例840万人,比1997年的800万人增多。在HIV/AIDS流行严重的非洲国家，结核病发病率增加20%以上。全球80%的结核病人在22个结核病高负担国家，这22个国家共有37亿人口，估算每年新发结核病人662万，其中涂阳病人294万，2020/2/2822近年来全球结核病控制的进展•2005年在世界范围结核病发病率首次趋于平稳142/10万（2004年）139/10万（2007年）•新涂阳病人发现率比2000年增加了一倍•新涂阳病人治愈率达到了77%2020/2/28232009年全球结核病控制报告2007年1370万结核病患者，患病率206/10万2006年1390万结核病患者，患病率210/10万每年发病人数为927万每年死亡人数177万发病人数占前五位的国家为印度(200万)、中国（130万）、印度尼西亚（53万）、尼日利亚（46万）和南非（46万）2020/2/28242009年报告的结核病数字(2007年)估算病例数DOTS报告的病例数527万(80/100,000)927万(139/100,000)260万406万各类结核亚洲病例数最多;非洲按人口的率最高耐多药结核(MDR-TB)新涂阳51万29778(8.5%)TB与HIV双重感染137万(15%)??2020/2/2825估算结核病发病率Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49EstimatednewTBcases(allforms)per100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2006.Allrightsreserved非洲区31%西太区21%东南亚区34%欧洲区5%东地中海区6%美洲区3%2020/2/2826050100150200250300350400每100万人口病例数非洲东南亚全世界西太区东地中海欧洲美洲每百万人口病例数0246810发病率平稳或缓慢下降9.152020/2/2827中国的结核病负担中国是22个结核病高负担国家之一结核病人数仅次于印度而居世界第二结核病死亡占全球结核病死亡总数的12.5%。2020/2/2828上世纪2O年代末全国有肺结核病人约1000余万，每年死于结核病的人数为12O余万。1949年结核病患病率高达175O／1O万，结核病死亡率200/10万，结核病是成人传染病中的第一杀手。1979年、1984/1985年、1990年和2000年在全国范围组织了肺结核病流行病学抽样调查掌握了我国肺结核病的流行情况及其趋势。2020/2/2829中国结核病疫情（2000年）•活动性肺结核患病率367/10万•菌阳肺结核患病率160/10万涂阳肺结核