血液标本采集的标准化流程

临沂市人民医院马育华血液标本采集的标准化流程为何强调血液标本采集的标准化？选择检验项目解释开医嘱标本采集标本运送及处理测定报告病人准备检验报告的完成过程其他标本检验中所使用的标本尿液标本粪便标本痰液标本血液标本临床医护人员主要关注检验结果，对产生该结果的整个过程不太了解。实验室目前在内部投入了大量的人力、物力及财力进行质量控制，但对标本到达实验室之前的很多环节却无能为力。临床与实验室产生误解和矛盾保证送达临床的检验结果准确的关键因素及前提是有一个符合要求的标本。2012年发生的“茶尿门”事件美国医学会科学部Jonnes博士指出：“由于病人和标本采集因素引起的不正确检验结果要比实验中的变化、错误更多见”；“临床检验全面质量管理，不只是局限于测定过程的质量，更加重要的是分析前的控制。要解决这一问题，就必须加强临床医师、护士及检验人员的密切配合，搞好临床检验的全程质量控制”。血液标本采集前的准备血液标本采集标准化流程血液标本采集后的工作血液标本采集前的准备采血前的准备物品的准备患者的准备工作人员的准备物品的准备采血器采血管压脉带垫巾消毒物品止血贴（棉签）条码打印机医疗废物袋和锐器盒等物品的准备普通注射器5ml/10ml/20ml真空采血器软接式双向采血器硬接式双向采血器采血器的种类物品的准备采血器的种类软接式双向采血器由静脉穿刺针、管塞穿刺针、连接通道组成硬接式双向采血器（套筒式）由静脉穿刺针、管塞穿刺针、套筒组成物品的准备物品的有效性消毒棉签及消毒剂是否在有效期内并标注开包（瓶）时间一次性注射器或真空采血器包装是否完整，针头与针筒连接是否紧密患者的准备影响血液成分因素饮食运动生理节奏体位药物饮食进食可致：葡萄糖↑、甘油三酯↑胰岛素↑、钾↓、磷↓患者的准备饮食饥饿可致：肌酐、尿酸↑、蛋白质、尿素↓多数垂体激素↓→甲状腺激素↓、睾酮↓、雌激素↓患者的准备饮食食物可致：吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。有些成分可能参与测定的化学反应，产生干扰。患者的准备运动长期运动可致：CK、LDH↑尿酸↑（男性,可能因排泄减少）肾上腺素、糖皮质激素、生长激素↑内分泌素↓(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素、胰岛素)（停止运动后数日可恢复正常）患者的准备运动长期卧床可致：血浆蛋白质、白蛋白均明显↓和蛋白结合的物质↓尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除↑患者的准备生理节奏昼夜周期变化：清晨：皮质醇、血清铁↑、胆红素↑入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低午夜：蛋白质最低垂体激素：多在入睡1～2小时开始升高，在睡眠的中段达高峰患者的准备生理节奏月经周期：性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高。患者的准备体位立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（5%～8%）。坐位：从立位到坐位，水分的再平衡分布需要15分钟卧位：从坐位到卧位，水分和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低10%～15%。患者的准备药物药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题。例如：抗结核药、抗生素类、抗白血病制剂、磺胺类药物，对肝功能、肾功能有大小不一的影响。患者的准备药物乙醇的影响：葡萄糖↓甘油三酯↑GGT↑HDL-C↑（与饮酒量相关）决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短患者的准备工作人员的准备采血技术对所有上岗人员进行采血技术培训对所有上岗人员进行沟通技巧培训对所有上岗人员进行专业知识培训工作人员的准备消毒要求工作人员的准备消毒要求工作人员的准备个人防护采血人员佩戴帽子、口罩及手套手消毒六步消毒法工作人员的准备采血考核血液标本采集标准化流程采血时间根据检验目的选择采血时间1）空腹采血（受进食影响的试验）2）随机时间（多为急诊情况应用）3）特定时间（视试验的要求而定）采血部位通常采用肘前静脉若此处静脉不明显时，可采用：手背、手腕、腘窝和外踝部静脉；幼儿可采用颈外静脉；婴儿可采用头皮静脉采血部位静脉暴露充分的直接对穿刺部位进行消毒。静脉暴露不充分的，捆扎压脉带进行寻找，同时应向患者说明情况，缓解其紧张情绪。尽量避免病人反复攥拳，因为该操作会造成血钾上升0.8mol/L，如果运动幅度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大。确定采血部位后松开压脉带进行消毒。采血消毒以穿刺部位为中心，用一次性医用棉签蘸取安尔碘等消毒液，自所选静脉穿刺处由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm。1分钟待干。穿刺消毒完毕，应在穿刺点上方6cm处系紧压脉带，嘱受检者紧握拳头，使静脉充盈显露后进行穿刺。穿刺采血人员一手持采血器材，另一手手指固定静脉穿刺部位下端的皮肤，使静脉位置相对固定。保持穿刺针的方向和静脉走向一致，针头与皮肤成20°角，针尖斜面向上。将穿刺针快速、平稳地刺入皮肤和静脉。压脉带的使用血液开始流出即要解开压脉带，同时嘱患者松开拳头。压脉带捆扎时间最长不能超过1分钟，否则会使血液成分的浓度发生变化。压脉带的使用压脉带捆扎时间过长会造成凝血项目如PT、APTT等结果的不准确。压脉带的使用试验增加（%）总蛋白铁总脂质胆固醇AST胆红素4.96.74.75.19.38.4静脉闭锁13分钟内血清成分改变04080120160200240（秒）在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变百分比变化白蛋白钙尿素氮0-2-4481216采血的顺序多管采血顺序：血培养瓶（需氧）-血培养瓶（厌氧）-凝血项管-无抗凝剂管（含/不含促凝剂和分离胶）-有抗凝剂管。全国临床检验操作规程第4版Page32015-3采血的顺序临床检验基础（第5版）人民卫生出版社2012-1采血的顺序血培养、凝血管（蓝）、血清管（红、黄）、肝素管（绿）、EDTA管（紫）、葡葡糖管（灰）、血沉管、其它管。(NCCLS-NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards)H3-A5文件中推荐采集顺序采血的顺序凝血项目采集采血的顺序单独凝血检测项目，第一管需抽自凝管（丢弃管），即血凝管一直需放置在第二管抽取。注意：自凝管无需满足负压容量，保证填充血液采集管的“死腔”即可。BD真空静脉血样采集容器中文使用说明书2015-11版凝血项目采集拔针用一次性医用消毒棉签压住穿刺点，拔出针头。嘱受检者使用消毒棉签继续按压穿刺点3-5分钟，或抽血后无明显出血时贴上止血胶条。采血管种类。采血管混匀来回颠倒采血管将标本和抗凝剂混匀，避免标本凝血，但不可剧烈晃动，避免标本溶血。采血管混匀凝血项目凝血项目的采集管应颠倒混匀3-4次。——BD真空静脉血样采集容器中文使用说明书2015-11版采血管混匀其他采血管SST采集管（促凝管）和血清采集管颠倒混匀5次，其他类型8-10次——BD真空静脉血样采集容器中文使用说明书2015-11版采血注意事项采血时机：发热初期及抗生素使用之前，成人同时采集双侧部位各2瓶（需氧和厌氧），婴幼儿同时采集2次（不同部位）各1瓶（需氧）采血：肘静脉（避免于静脉留置管内采血），无菌（酒精灯）采集血培养采集采血注意事项皮肤消毒：首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上，然后用碘酊或碘伏消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），最后用70%酒精脱碘。培养瓶消毒：70%酒精消毒橡皮塞采血针：推荐真空采血针（避免污染）血培养采集采血注意事项采血量：对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%～50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%～5%。最低采血量：儿童1ml,成人10ml。培养瓶保存：采集完毕应立即送达实验室；无法送达时可室温短时间保存。血培养采集血液标本采集后工作医疗废物的处理采血针头放置于利器盒，其他废物放置于黄色医疗废物袋。采血过程中的应急处理患者晕厥（低血糖、紧张、其他疾病）患者被利器扎伤（沟通、态度、必要的检查）工作人员被利器扎伤（按照意外暴露流程上报）采血后标本的保存与运送采集后的样本应尽快运送到实验室要求最长不超过2小时由专人运送样本到达实验室后应有交接记录全国临床检验操作规程第4版2015-3临床检验基础（第5版）人民卫生出版社2012-1医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012医务人员手卫生规范WS/T313-2009血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南WS/T359-2011血培养检测规范化操作徐英春、倪语星、王金良，上海科学技术出版社（BD）一次性使用真空静脉血样采集容器中文使用说明书2015-11保证检验结果的准确及临床诊断价值是所有医务工作者的共同责任