全髋关节置换术

全髋关节置换术术前准备•髓腔闪烁指数：小粗隆上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比。•小于3.0直筒型。常见于类风湿，强直性脊柱炎。corial•3.0-4.7正常•大于4.7香槟酒杯型。常见于DDH，ribbed,S-ROM股骨颈干角•正常成人125-135度•髋内翻股骨颈短，大转子位置高•髋外翻股骨颈长，大转子位置低•人工髋关节的股骨柄offset平均比对侧正常髋关节减少6mm。前倾角•股骨前倾角10-15度•股骨近端的扭转•髋部部分病变•髋臼前倾角男性14度，女性19度。骨盆正位片•泪滴•髋臼横韧带•臼底、髂坐线。偏心距生物型•初始稳定：压配固定（press-fit）。•远期稳定：骨长入•固定界面的稳定-不松动•活动界面的稳定-不脱位生物型-强生Corail羟基磷灰石涂层（HA）生物型（半涂层）-强生Summit生物型近端固定股骨柄生物型-LinkLCU生物型（半涂层）-蛇牌endoprosthesisstemLinkRibbed解剖型生物型生物型-ZimmerMLTaperHipStem生物型（全涂层）-LinkBetacone（offset很大）生物型（全涂层）-LimaC2生物型（全涂层）-Wright生物型（全涂层）-ZimmerCLS生物型（全涂层）-施乐辉Endoplus柄（SL-Plus柄）翻修柄•一般远端固定的假体都是翻修柄。•广泛涂层柱形柄-solution，Echelon（美国）•锥形柄设计-Wagner柄广泛涂层柱形柄•广泛微孔涂层柄具有较大的摩擦系数，5CM的宿主骨与假体平行接触就能取得稳定的固定。•下沉的发生率非常低。•但是大腿痛在使用较大直径（13.5mm）的假体时比较常见•用于骨缺损严重的宽大髓腔时（19mm），失败率较高。远端固定加股骨距替代•股骨距替代有助于恢复良好的生物力学结构•长期固定依赖于假体远端与皮质骨的良好整合。翻修柄-强生AML-solution翻修柄-LimaRevision生物型（全涂层）-施乐辉Echelon（翻修柄）锥形柄•刺刀样轮槽结构使假体具有优秀的抗旋转能力。•近端较窄的设计使它具有调节旋转角度的能力•锥形设计能耐受一定程度假体下沉。生物型（全涂层）-捷迈WagnerCone翻修假体---组配假体•组配型假体允许近端及远端固定。•目前有几种类似的假体，其组配程度及表面处理有所不同。•S-ROM（depuy）•ZMR（Zimmer）•MP（link）•Lima•Stryker翻修柄-强生s-rom生物型（全涂层）-史塞克OmnifitEON假体生物型（全涂层）-BIOMETPPF生物型（半涂层）-LimaF2L生物型（半涂层）-LinkSynergy生物型（半涂层）-Zimmerversys生物型（半涂层）-史塞克AccoladeTMZF短柄•常见的短柄假体•Mayostem-----Zimmer•Proximastem------DePuy•Trilockstem------Depuy•Fitmorestem-----Zimmer•Nanosstem-----S&N•CFPstem-----LINK•Balancestem---Biomet•MiniHipstem----Corin•Collomisstem---Lima•Aidastem----implantcast短柄-强生Tril-lock•1976depuyDuolock•1961DepuyTri-Lock•1982BiometTaperlock•2001StrykerAccolade•2003ZimmerM/LTaper•2005S&NAnthology•2008DepuyTri-lock短柄-强生公司Proximastem短柄-Zimmer-FitmoreZimmer-短柄Mayostem短柄-Lima公司COLLOMIS短柄-LinkCFP生物型（半涂层）-ZimmerABG短柄-强生SilentHipZimmer-Thrustplatetotalhipprosthesis短柄-蛇牌短柄-BIOMET公司TaperLocMicroplastyHipStem骨水泥•骨水泥初始稳定性好•远期和生物型无差别。骨水泥型-强生Charnley金标准骨水泥型-强生-ElitePlus骨水泥型-史赛克EXETER骨水泥型-ZimmerCPT骨水泥型-强生Summit骨水泥型-ZimmerHarrisPrecoatstem骨水泥型-史塞克AccoladeC骨水泥型-施乐辉CPCS骨水泥型-LinkSynergy骨水泥型肿瘤假体肿瘤假体-马鞍头型肿瘤假体髋臼•Duroloc髋臼股骨头•36mm股骨头：非金对金最大的股骨头界面•关于磨损：•金属对聚乙烯•陶瓷对聚乙烯•陶瓷对陶瓷（三代陶瓷黄陶氧化铝陶瓷2012退市四代陶瓷粉陶）磨损•硬对硬界面关节随着球头尺寸的增加磨损减少，•硬对软的界面，球头增大，容积磨损增加。•与肥胖无关系。做好髋关节置换的几点•假体的安放角度•肌肉张力•特殊病人的假体选择•后方关节囊的修补•髋臼缘骨赘的清除。骨盆倾斜•Tilt：前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼变小说明前倾，见于髋关节屈曲畸形，容易后脱位），后倾（容易前倾偏大，骨盆猫眼变大说明后倾，见于髋关节强直畸形，容易前脱位）；。•Obliquity：双下肢不等长导致左右倾斜。通过改变手术床改变，防止影响外展角。•Rotation：主要影响前倾角。助手推趴着骨盆髋臼的安放要点•1，外展角（40度左右，尽量小一点），前倾角（15度左右，尽量大一点）•2，旋转中心和保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量。常常偏下有骨赘，要先清除，再偏下磨，旋转中心的重要性：往内，减少重力力臂。往下，如何调节：股骨假体侧，固定的，旋转中心平大转子高度，若下沉不够，大转子低于股骨头，用减号股骨头，若大转子高于，用加号股骨头，髋臼假体侧，往内磨（到卵圆窝底，术后平泪滴），减少重力力臂，往下磨，人的髋臼非圆形，因为站立，臼顶凹，臼底凸，偏下磨，初始稳定靠前后壁。•3，骨包容，越多越好，骨长入，后期稳定好。•4，预防脱位•掌握好联合前倾角•使用大头•软组织张力偏紧•防止撞击。术后评价•肢体长度：髂前上棘到内踝长度。•X线片：•髋臼测量：•位置•外展倾斜角40-45度•刚好位于泪滴外侧缘的外侧•臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间•理想情况下，合适尺寸的臼杯完全被骨覆盖，同时不能明显损失上内侧的骨量。股骨测量•充分对线-观察髋内翻因素•充分固定-确定尺寸•肢体长度恢复-明确截骨平面•恢复股骨偏距-选择合适假体部件。非常规髋关节置换•DDH•强直性脊柱炎（AS）DDH•复位困难：大转子尖截骨，臀中肌浮力点剥离，松弛臀中肌，复位股骨头-----王坤正•复位后坐骨神经紧张：转子下截骨强直髋翻修-当今面临的挑战•假体周围骨折•感染•松动•比例：感染第一，松动第二，脱位，周围骨折，假体断裂，不明原因疼痛。感染松动脱位•软组织问题。骨折周围骨折温哥华分型分型定义A型转子区骨折，包括大转子骨折和小转子骨折B型发生在股骨柄周围或紧邻股骨柄远端的股骨干骨折B1假体固定牢固，无明显骨量丢失B2假体柄松动，但无明显骨量丢失B3假体柄松动并有严重的骨量丢失C型远离股骨柄远端的股骨干骨折。假体周围骨折内固定•环扎线•缆-板系统•记忆合金环抱器•卡环•异体骨板移植•锁定加压钢板•碳纤维板•NCB系统•LISS系统翻修手术技术翻修策略•髋臼侧重建----JUMBOcup•股骨侧重建----保留部分假体部分翻修；远端固定假体；打压植骨；肿瘤假体。•骨水泥柄不适合用于翻修手术？实在不行可以！•原因：•1，宿主骨床皮质骨化不易形成与骨水泥的交锁结构；•2，强度较弱的骨水泥与骨的界面；•3，即使使用最先进的骨水泥技术，10年的翻修率也高达20%髋臼侧翻修髋臼骨缺损AAOS分型I节段型骨损伤：外周型上部前部后部中心型（内侧骨缺损）II腔隙型骨缺损：周围型上部前部后部中心型（内侧骨缺损）III混合型骨缺损IV骨盆连续性中断V髋部强直。D`Antonio髋臼骨缺损严重程度分级•I髋臼杯与骨性臼杯完全接触，无需植骨•II臼杯与骨性臼杯不完全接触，仅需充填植骨•III臼杯与骨性臼杯不完全接触，且臼杯在骨性髋臼中不稳定，需结构性植骨以稳定臼杯。股骨翻修原则•评估骨缺损的程度•判断优质骨的位置，确定假体的固定位置•选择一个合适的假体与优质骨区域固定•确保假体获得轴向和旋转稳定性•恢复髋关节中心•处理骨缺损•术后根据生物力学特点制定康复计划。股骨翻修•如何取出假体--ETO•股骨的缺损如何处理—两个关键技术•大转子是否有骨折的危险，及如何保护。大转子延长截骨术（ETO）•取出固定良好的柄•修正畸形•保护大转子股骨缺损•干骺端骨缺损•峡部长度•皮质骨质量分型•PaproskyI型：完整的松质骨，完整的皮质骨腔，只有轻度的近端松质骨缺损，可选用近端、远端或混合固定的假体。一般的初次的生物型假体。术后的假体生存率与初次THA相似。•PaproskyII型：缺损的干骺端松质骨，完整的皮质骨腔，股骨无明显变形，用仅靠近端松质骨固定的假体将无法取得成功，近端涂层的生物型假体由于缺乏初始固定具有很高的术后下沉率。•PaproskyIII型：干骺端和骨干缺损，股骨近端变形：内翻&后倾•IIIA型：至少4cm的股骨峡部髓腔能与假体柄良好匹配。广泛涂层柱形柄适用。•IIIB型：假体柄与髓腔的良好匹配发生在峡部远端。锥形柄适用。PaproskyIV•广泛骨缺损，皮质变薄，髓腔扩大，难以获得可靠的远端固定•股骨变形扭曲•峡部远端皮质及松质骨的缺损将是个很大的挑战。•最难的PaproskyIV三个关键技术：异体骨条结构性植骨，同种异体股骨近端替换骨结构。打压植骨减容技术-Gross技术，使用环扎线加固。翻修假体的选择•骨水泥固定长柄•生物固定柄•近端固定•远端固定（最长305mm）•组配型柄•定制全长髓内钉假体