腹股沟疝无张力修补术

腹股沟疝无张力修补术中国医科大学盛京医院杨福全历史回顾与演变自1884年Bassini创建真正的解剖疝修补以来，已有100多年历史，无论术式如何演变，其术后5年复发率仍高达10%～15%。Bassini手术虽然对疝外科的发展起到积极的重要作用，但必竟是一种组织对组织的张力性缝合。历史回顾与演变现代外科认为，这种传统的疝修补术是将腹股沟区不同解剖结构组织和不同解剖层次强行缝合在一起，不仅破坏了腹股沟管的正常解剖结构，还达不到真正的组织愈合，既不符合解剖学基础，又不符合外科手术原则。历史回顾与演变不管用何术式修补，均是在腹股沟区有缺损的邻近组织上修补。因此，在修补后局部组织抗腹压的张力仍差，再加上随着病人年龄的增大，腹股沟区各肌肉腱膜、筋膜的胶原合成和转换都存在着遗传性或后天性的退变，均是导致术后复发或新发的解剖生理学基础。历史回顾与演变于1988年在加拿大Shouldice医院报道18万例病人，其复发率为0.8%。但Shouldice手术只适用于腹横筋膜缺损3cm者，且操作技术要求较高。历史回顾与演变1968年美国外科医师Lichtenstein用Marlex（巴德）mesh治疗复发性腹股沟疝和股疝获得成功，于1989年他首先在《美国外科杂志》上发表文章，并提出无张力疝修补术（Tension-freehernioplasty）这一新概念。历史回顾与演变绝大部分外科医师认为，无张力疝修补术创伤小，术后痛苦少、恢复快、复发率低，手术适应症有明显的扩大。在大医院逐渐取代了传统的组织对组织的张力性疝修补术。疝修补材料的发展无张力疝修补术的发展离不开修补材料的进步。1950年Cumberland提出，植入人体的材料必须符合以下要求：①植入物在组织中不发生物理变化；②不引起异物和炎性反应；③无化学活性；④无致癌性；⑤不引起过敏性反应；⑥能耐受机械疲劳；⑦能按需要进行剪裁；⑧可反复消毒。疝修补材料的发展目前世界上能符合上述要求，且应用最广泛的疝补片材料有三种：①聚酯补片（Polyestermesh）；②聚丙烯补片（Marlex）③膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）。骨架骨架髂前上棘髂嵴耻骨结节1234567腹壁解剖韧带腹股沟管周围的韧带腹股沟韧带Cooper’s韧带（耻骨梳韧带）陷窝韧带腹股沟管解剖1腹股沟管的下壁:腹股沟韧带陷窝（腔隙）韧带Cooper’s韧带腹股沟管的下壁腹股沟管解剖2腹股沟管的底部:腹膜+腹横筋膜腹股沟管的底部腹股沟管解剖3腹股沟管的底部:腹膜+腹横筋膜腹股沟管解剖5联合腱:由腹内斜肌+腹横肌形成腹股沟管解剖6腹外斜肌+腱膜:腹股沟管的前壁腹膜前间隙Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带耻骨肌孔（MPO）耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。耻骨肌孔•腹股沟外侧三角•直疝三角•股三角腹股沟韧带耻骨腹壁下动脉腹股沟斜疝腹股沟直疝腹直肌外侧缘腹股沟外侧三角腹股沟韧带腹横肌腱弓腹壁下血管直疝三角•直疝三角•腹壁下血管•腹股沟韧带•腹直肌外侧缘直疝三角＝海氏三角/腹壁下动脉的内侧股三角•股三角•髂耻束•髂腰肌•上耻骨枝骨膜高位离断腹横筋膜夹住大号网塞的缝合内瓣至联合肌腱、腹创建腹膜前间隙内瓣插入腹膜前股沟韧带和Cooper’s韧带上，外瓣作为underlay片在腹膜前展开AnteriorInguinalTechniques斜疝治疗ComparisonofMeshRepairsLichtensteinrepairsSinglelayerofprotectionNodirectrepairofdefectRequiresextensivesuturingManypersonalizedvariationsLongeroperativetimePHSPHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtensteinrepair，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。修补原理SixStepsforPlacingPROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)StepOne第一步在腹外斜肌深面分离出间隙以容纳上片，向外侧分离以确保上片平整展开。*TrademarkSixStepsforPlacingPROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)StepTwo第二步在后壁被打开后，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。StepThree第三步接下来，用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙。SixStepsforPlacingPROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)StepFour第四步用海绵镊子夹住上片及连接部。StepFive第五步将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片。StepSix第六步缝合固定上片：1)耻骨结节处（必须）2)缝至弓状下缘中点处3)腹股沟韧带在上片剪开切口以使精索通过。缝合关闭上片切口。SixStepsforPlacingPROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)PHSAdvantagesUnderlaycoversentiremyopectinealorificeCosteffective“3-in-1”repairVirtuallyeliminatesrecurrenceEliminatesmigrationGreaterareafortissueingrowthMinimalsuturingMeshconformstothepreperitonealspaceSingleproductregardlessofsizeofgroindefectReducedoperatingroomtimeMyopectinealOrificeProleneHerniaSystemMyopectinealOrifice•ProleneHerniaSystem