房颤抗凝治疗策略

房颤病人抗凝治疗意义及策略武汉亚洲心脏病医院心内科刘成伟内容房颤抗凝治疗的意义及现状房颤抗凝治疗策略及最新指南解读新型口服抗凝剂在房颤抗凝治疗中的应用房颤抗凝治疗的现状心房颤动(房颤)发病率心房颤动(房颤)定义：心房激动的频率达300-600次/分，心率往往快且绝对不规则，心室率100-160次/分，心房失去有效的收缩功能，是临床上仅排在早搏之后最常见的心律失常总发生率为0.4%-0.77%，75岁上人群可达10%常见发病原因：高血压病、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、甲亢、先天性心脏病等PrevalenceofAFinChinaandothercountries5.5%5.4%≥50yrs,USA(CHS),singleECG≥65yrs,UK,singleECG≥60yrs,Netherlands,singleECG&medicalrecord≥50yrs,UK,singleECG≥55yrs,Netherlands,singleECG≥35yrs,USA,medicalrecord≥50yrs,UK,singleECGReviewresults≥60yrs,Australia,triennialsurvey≥40yrs,Japan,singleECG≥60yrs,HongKong,singleECG≥35yrs,mainland,China,singleECG≥35yrs,Denmark,singleECG25-64yrs,westGerman,singleECG≥15yrs,India,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%PatientswithAFInChina10million房颤危害对心功能影响：房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，持续快速室率房颤可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病快速心室率造成危害远大于房室顺序的消失血栓栓塞：卒中是房颤最主要的并发症，房颤可使卒中发生率增高4-5倍病例龚XX73岁女性间断胸闷5年患者5年来间断胸闷，与天气变化有关，与活动无关，休息数分钟即可缓解2012年11月外医院行冠脉造影检查示：“冠心病，左主干+三支病变”为行手术于2012.11.30来我院既往史：有高血压病史8多年，最高血压达200/90mmHg，曾口服“氨氯地平、厄贝沙坦”等，血压控制不佳入院查体：P64次/分BP138/78mmHg，神清，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界向左扩大，HR70次/分，心律绝对不齐，心尖部闻及轻度舒张期隆隆样杂音。腹平软，双下肢无水肿，右侧足背动脉搏动较弱。脉搏短绌2012.11.26冠脉造影示：LM开口狭窄70%；LAD开口、近中远段弥漫性病变，最重狭窄80%；LCX远段长病变狭窄95%，近段狭窄90%；RCA中段局限性狭窄70%头部CT提示：右侧外囊处缺血性改变，左侧上颌窦内少许炎症Holter示：全程心房纤颤，频发房早，部分成对及短阵房速，部分呈二、三、四联律，频发室早，ST-T未见明显改变1、冠状动脉粥样硬化性心脏病左主干+三支病变不稳定型心绞痛心脏扩大心房颤动心功能II级2、高血压病3级极高危组入院后心脏超声提示：风湿性心脏瓣膜病二尖瓣轻－中度狭窄并轻度关闭不全主动脉瓣轻度反流三尖瓣轻度反流肺动脉高压(轻度)给予扩冠、调脂、减少心肌耗氧等对症治疗，未予抗凝治疗2012.12.04外科意见：有外科冠脉搭桥+二尖瓣置换手术指征，完善术前准备，择期手术2012.12.09患者家属签字同意手术2012.12.13.04：00上厕所时出现一过性全身无力，进食呛咳、伸舌偏左头部CT提示：右侧颞、顶叶脑梗塞给予脱水、低分子肝素抗凝等对症处理，好转2012.12.18.06：40在厕所解大便时突发意识障碍、昏迷。立即予以冰帽护脑，甘露醇脱水、吸氧等治疗并转CCU监护治疗2012.12.18复查头部CT与前片比较提示新增“轻度占位表现”；停用抗凝2012.12.20再次复查头部CT提示“新增左侧基底节区大面积脑梗塞”2012.12.21双下肢血管超声：左侧股深动脉及双侧腘动脉血栓形成2012.12.21头部CT复查较前无明显改变，神经内科会诊后再次给予低分子肝素(0.4mliHQ12h)抗凝，继续给予脱水、营养脑细胞、促醒、防治感染、营养支持等治疗2012.12.24复查双下肢血管超声：左侧腘动脉血栓形成，双侧胫后动脉、足背动脉及左侧胫前动脉血流灌注差多次请神经内科会诊指导治疗，患者神志无明显恢复，肢体偏瘫（肌力为I级）于2012.12.29转外医院神经内科继续治疗入院心电图动态心电图入院胸片入院心脏超声12月21日:心脏超声12月24日头部CT:右侧颞、顶叶脑梗塞12月18日:头部CT12月20日头部CT:新增左侧基底节区脑梗塞房颤导致缺血性脑卒中发生率大量研究发现：房颤是缺血性脑卒中等血栓栓塞性的重要致病因素房颤患者发生缺血性脑卒中风险是正常人的5-6倍，每年达5%我国部分地区房颤住院病例回顾性调查资料中，患者脑卒中的患病率为17．5％房颤治疗策略选择2010ESC指南重要更新房颤治疗措施1.防止血栓-栓塞事件2.紧急控制心室率（对于大多数患者）2.转复节律（对于症状比较严重的患者）抗凝治疗跃升为三大治疗策略的首位更加突显了抗凝的核心地位房颤抗凝治疗目前共识上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对危险降低68％确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目前大多指南推荐的口服抗凝药物阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血或脑出血的风险和口服抗凝剂（OAC）相比无明显差异抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC治疗的患者抗凝治疗的现状和问题接受抗凝药物治疗的患者比例较低，在全球房颤注册研究中，接受口服抗凝药物治疗的中国患者比例远低于欧美及亚洲其他国家（见图）抗凝治疗的现状和问题国内同期研究显示，在我国的自然人群调查中，仅2％的房颤患者接受了华法林治疗房颤住院患者中，接受华法林治疗的比例仅为6.6％原因：可能为患者依从性差；华法林的出血风险高且监测手段繁杂；华法林起效慢，治疗窗口窄，须常规进行监测并调整剂量，以保证INR在目标范围内；抗凝不足时脑卒中风险增加，抗凝过度则出血风险增加；患者错误地认为华法林等同于阿司匹林对卒中危险分级认识和使用不足，低、中和高危患者药物的使用比例相似中国房颤卒中预防的观念亟待加强提高医生和患者的认知非常重要房颤抗凝瓣膜病患者的房颤抗凝非瓣膜病患者的房颤抗凝CARTO和瓣膜置换术围术期非瓣膜病房颤抗凝策略和关注点卒中风险评估选择如何抗凝注意抗凝强度出血风险评分房颤抗凝治疗选择２０１０年欧洲心房颤动诊疗指南心房颤动患者抗栓流程ＣＨＡＤＳ２：心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（２分）ＯＡＣ：口服抗凝药房颤脑卒中危险分层（ESC房颤指南）表1CHADS2评分字母临床特点评分CHADS充血性心衰/左室功能障碍高血压年龄≥75岁糖尿病卒中或TIA病史11112最高积6分表2CHA2DS2-VASc评分字母临床特点评分CHADSVASc充血性心衰/左室功能障碍高血压年龄≥75岁糖尿病卒中/TIA/血栓栓塞病史血管疾病年龄65-74岁性别（女性）11212111最高积9分危险分层抗凝策略华法令抗凝建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物（OAC）存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先抗凝强度瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验结果显示在老年人中，低强度抗凝治疗(INR值在1．5～2．1)既具有明确的抗凝效果，且出血并发症明显少于常规强度抗凝治疗(2．2～3．5)中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)结果同样证实，华法令低抗凝强度组(INR值在1．6～2．0)与标准抗凝强度组(INR值在2．1～2．5)比较，血栓栓塞事件无差异，出血并发症发生率无差异虽各指南仍强调控制INR2～3，在临床实践中要注重个体化的抗凝强度，中国人可通过低抗凝强度治疗达到预防血栓栓塞的目的抗凝强度日本非瓣膜病房颤(NVAF)脑卒中二级预防研究显示：INR在1．5—2．1之间是安全有效的香港研究发现NYAF的INR1．5～3．0安全有效胡大一教授牵头的房颤抗凝研究显示，中国人NVAFINR2．0—3．0安全有效高血压定义为收缩压＞１６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞２倍正常上限，谷丙转氨酶＞３倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥２００μｍｏｌ／Ｌ；出血指既往出血史和（或）出血倾向；国际标准化比值（ＩＮＲ）易波动指ＩＮＲ不稳定或过高或在治疗窗内的时间少（＜６０％）；药物如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药HAS-BLED出血风险评分字母临床特点评分HASBLED高血压肝和肾功能异常（各1分）脑卒中出血INR波动大老年（年龄≥65岁）药物或酗酒（各1分）11或211111或2最高积9分高血压定义为收缩压＞１６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞２倍正常上限，谷丙转氨酶＞３倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥２００μｍｏｌ／Ｌ；出血指既往出血史和（或）出血倾向；国际标准化比值（ＩＮＲ）易波动指ＩＮＲ不稳定或过高或在治疗窗内的时间少（＜６０％）；药物如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药HAS-BLED出血风险评分字母临床特点评分HASBLED高血压肝和肾功能异常（各1分）脑卒中出血INR波动大老年（年龄≥65岁）药物或酗酒（各1分）11或211111或2最高积9分HAS-BLED出血风险评分ESC2010指南首次引入HAS-BLED出血风险评分，采用高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、年龄＞65岁、药物或嗜酒等指标综合评价房颤患者出血风险积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查HAS-BLED评分是否可以推广应用到欧洲以外的国家特别是能否应用于我国，尚无相关研究。我国尚缺乏简单有效的出血风险评估方法，HAS-BLED评分具有一定的借鉴意义评估出血风险，权衡风险效益从ESC2010房颤治疗指南推出的出血风险积分的危险因素可以发现，高龄、高血压、既往卒中等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素。血栓栓塞的高危患者，尤其是老年患者，很大可能也是出血的高危患者很多情况下抗栓治疗的选择较为棘手，需权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，选择适当的抗凝药物和药物剂量如对于出血高危的患者，无论卒中血栓危险处于何种水平，均应选择低剂量、低强度抗凝治疗围术期抗凝问题比较那屈肝素与UFH预防房颤患者围手术期血栓的的疗效回顾性研究，纳入282例房颤手术患者≤50kg：1900U/d51-70kg：2850U/kg≥71kg：3800U/kg术前一天晚上开始用药，直至出院手术日d-1d-5~-7术前未使用口服抗凝药围手术期使用那屈肝素（n=146）出院术前使用口服抗凝药，术后静脉注射UFH（n=136）口服抗凝药在术前5-7天停用那屈肝素171U/kg/dsc直至术前一日停药UFH剂量应适当，足以维持凝血酶时间在治疗水平即可INR1.5后停药术后6h开始UFH15000U静滴24hd