重症心力衰竭患者如何营养支持

重症心衰患者的营养支持哈励逊国际和平医院心内科郑群概述心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，它是造成死亡的主要原因之一。心血管疾病种类繁多，病因复杂。多种疾病如冠心病、高血压病、瓣膜病、心肌病、心律失常等均可导致心肌损伤引起心力衰竭。国内研究显示，随着心肌梗死患者的存活率日益提高，高血压病的备受关注，心力衰竭的首要病因已经从20年前的风湿性瓣膜病转变为冠状动脉粥样硬化性心脏病，据统计约55.7%的心衰患者源于冠心病。内容重症心衰的营养代谢特点重症心衰的营养支持目的营养支持的时机及途径营养要素及其需要量如何实施营养支持营养支持的监测34567何谓重症心力衰竭12心力衰竭定义:•在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。•心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段。•是各种心脏病的终末阶段。随着冠心病、高血压等常见病发病率上升和人口老龄化的加快，特别是冠心病诊疗水平的提高，急诊溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等梗死后再灌注治疗的广泛开展使急性心肌梗死早期存活率明显改善，但后期心衰患病率逐步升高。近20年来，心衰的危害日益显现，已明显超过其他心脏疾病，使住院率及医疗费用不断攀升。心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发病，可预防发生心力衰竭。B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大、心肌肥厚；心脏功能尚能代偿，此期抗心衰治疗可以阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复到正常。C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心功能失代偿，如左心室射血分数下降，坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复。D期：因心脏功能失代偿而需反复住院。心衰各期的相互转换A期各种器质性心脏病B期C期D期心力衰竭对机体的影响心肌收缩力前负荷后负荷心排出量心率顺应性心力衰竭对机体的影响心排出量组织器官灌注不足肺循环和体循环淤血肾脏、胃肠道等缺血、缺氧尤其肝淤血、胃肠道淤血水肿心脏恶液质蛋白质能量营养不良在慢性心力衰竭患者中很常见。心脏恶液质：心力衰竭最严重的并发症，是指与之前正常的非水肿性体重相比，6个月内丢失＞6%的体重，是独立于年龄、功能性疾病分类、左室射血分数及氧需求量之外，预测不良预后的独立因素。其18个月后的死亡率通常在50%。重症心衰的营养代谢特点热量消耗增加：可能与交感神经系统的代偿兴奋或呼吸困难有关。热量摄入不足、厌食：与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。热量储备减少：肠壁水肿致肠道营养吸收不良。缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。重症心衰患者营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；采用通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。重症心衰患者营养支持目的临床营养支持维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复重症心衰患者营养支持的时机营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；对于重症患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；血流动力学不稳定时，患者需要积极的血流动力学支持治疗，以维持细胞灌注，应暂停肠内营养直至复苏完全和（或）病情稳定。营养支持的途径肠外营养（Parenteralnutrition，PN）通过外周或中心静脉途径肠内营养（Enteralnutrition，EN）通过喂养管经胃肠道途径12营养要素及其需要量碳水化合物：葡萄糖是碳水化合物的主要来源，是非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%~60%；1g葡萄糖=4Kcal脂肪：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的30％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d；1g脂肪乳=9Kcal氨基酸/蛋白质：蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴10种维生素：水溶性9种脂溶性4种碳水化合物•种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、•功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；•需求:最低需要量100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)脂肪组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。功能:1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的30%～50%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量的3%氨基酸/蛋白质肠外营养的核心---目的：提供氮源，合成蛋白质。---输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。---组成：结晶L-氨基酸。---含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：1～1：3。非蛋白能量/氮的比值•NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.•建议标准:NPC:N=150:1矿物质、微量元素•包括:钠、氯、钾(电解质)•钙、铁、镁、磷、硫•碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒•功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.•2.参与化合物经细胞壁的转运.•3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.•4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.•需要量:根据临床变化调整重症心衰患者如何实施营养支持若患者的肠道功能存在，首选肠内营养；反之，则选择肠外营养。指南推荐推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）重症心衰患者如何实施营养支持重症心衰患者为减轻心脏负荷，需控制输入液体总量、控制体内钠水潴留。钠的摄入轻度心力衰竭病人每日摄入的总钠量应限制为2000mg（相当于5g食盐）中度心力衰竭病人每日钠摄入量应限制为1000mg（相当于2.5g食盐）重度心力衰竭病人则每日不得超过500mg（相当于1.3g食盐）。水的摄入水的潴留主要继发于钠的潴留。身体内潴留7g氯化钠的同时，必须潴留1L水，方能维持体内渗透压的平衡，故在采取低钠饮食时，可不必过于严格限制进水量。国内学者主张对一般患者的液体摄入量限为每日1000～1500ml（夏季2000～3000ml）。严重心衰，尤其伴有肾功能减退患者，由于排水能力减低，采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，宜将液体量限制为500-1000ml。重症心衰患者如何实施营养支持肠外营养（PN）支持：以经中心静脉导管注入为宜，营养液配方可选用高浓度的葡糖糖、脂肪乳剂及氨基酸，给予非蛋白热量20-30Kcal/(kg.d)，糖脂比为6:4，热氮比[100-150（Kcal）]：1（g）重症心衰患者如何实施营养支持肠内营养（EN）支持：可经鼻肠管、经皮内镜下胃造口（PEG）管或空肠造口管实施喂养，应该从小剂量开始，逐步增加，24小时匀速输入。可采用高热量密度（1.5Kcal/ml）的EN配方，也可适当添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方能减少输入的液体总量，有利于减轻心脏负荷。营养支持的监测营养支持的前后应严密监测与心功能相关的指标。如血糖、血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、24小时出入量等。EN时密切观察腹部情况。及时评估营养支持的效果，并调整配方。