疫 毒 痢 (中毒型菌痢)

疫毒痢成都中医药大学附院急诊科王筠一、概述痢疾：是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠道，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。临床辨证分型：湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、休息痢痢疾：古代称之为“肠澼”、“滞下”《伤寒论》《金匮要略》中，对痢疾分类——赤血痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等7种。疫毒痢，始见于宋·陈自明《妇人大全良方》，又称为“疫痢”、“时疫痢”。疫毒痢：感受湿热疫毒，蕴结肠胃，耗气损血，病情危重，具有传染性的急性痢疾。起病急骤，病势凶险、传变快、易传染，临床上多见高热、神昏、抽搞，脱证等危险证候，而其痢下，呕吐并不一定严重，易误诊导致失治、死亡，故属于中医内科常见急症之一。临床病象：起病先呈高热神昏、抽搐、喘促，面青灰肢冷，继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。发病急骤、壮热烦渴、腹痛剧烈、呕吐厌食、下痢脓血，里急后重明显；（临床少见）。病位：阳明肠胃病性：邪实为主，发病急、病程短传染性：一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，发病的年龄段来看，10岁以下儿童更易发生，是最常见的肠道传染病之一。有较强的传染性，常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者，传播途径——食物、水源、苍蝇。痢疾——细菌性痢疾急性菌痢慢性菌痢轻型普通型中毒性——疫毒痢（中医）慢性隐匿型慢性迁延型急性发作型二、病因病机：（一）病因：疫毒痢是具有传染性的外感病证之一，外感病因分为六淫邪毒和疫疠邪毒，疫毒痢主要的病因应是外感时邪疫毒，分为两方面：1、感受湿热之邪：多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，这是本病发生的重要因素。2、感受疫毒之邪：疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气。“疫疠之气，最为重毒”、“疫气乃异气也，不在六气正化之中”。此时，若适逢饥饿、劳累、着凉，或久病正虚，脾胃禀赋虚弱者，则更易诱发（二）病机1、湿热疫毒，蕴结肠胃湿热疫毒之邪，从口而入，直趋中道，蕴结肠胃，潜伏膜原，邪正相争，热毒内炽——高热烦渴。邪毒与气血搏结，导致气机壅滞，通降不利、大肠传导失司，则见——腹痛、恶心呕吐、里急后重，大便次数增多。邪毒内积，熏灼肠道，脉络受伤，气血凝滞，损及肠腑脂膜，腐败化为脓血——下利脓血便。2、邪毒炽盛，内陷心肝——是疫毒痢最主要的病机，热毒极盛，充斥三焦，弥漫气血。（1）疫毒内陷心包，蒙闭心神——神昏。（2）热盛化火，内窜营分，进迫厥阴、少阳，引动肝风，疫毒极盛，化风上扰——抽搐。（3）耗竭气阴，阳气暴脱——脱证（4）阴阳离决——死亡以上四点正是疫毒痢作为危急重症的关键体现，也是其最主要的病机，也正是这四种变证，使疫毒痢成为临床的危急重症。三、诊断与鉴别诊断：（一）中医诊断：从病因病机——推出诊断（二）西医：重点、补充1、细菌性痢疾：是由志贺菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为主要病变，以发热、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便为主要临床表现，可伴发热及全身毒血症症状。病原菌为志贺菌，又称痢疾杆菌，属志贺菌属，毒力最强。痢疾杆菌释放外毒素——肠粘膜上皮细胞缺血、变性、坏死，形成溃疡(腹痛、腹泻、脓血便)内毒素——引起全身毒血症休克脑水肿发病机理：内毒素性休克——冷休克——低排高阻性休克——心排出量↓，外周血管阻力↑——微血管痉挛——脑缺氧——脑水肿微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。细菌性痢疾：轻型普通型中毒型2、中毒型痢疾：人体受志贺菌感染后，在细菌及其内毒素的作用下，体机发生一系列的病理生理变化，微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻，微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器衰竭、脑水肿、脑疝。此型多见于2-7岁体质较好的儿童，起病急骤，病初即可有高热、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹，可出现呼吸和循环衰竭，但肠道症状往往较轻，甚至无腹痛与腹泻，常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便，经检查才发现粘液脓血便，镜下可见大量脓细胞和红细胞。临床表现：1、休克型：主要表现为周围循环衰竭，皮肤花纹，口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍。2、脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑部症状为主，脑水肿，颅内压增高，严重时可发生脑疝，临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期：嗜睡、烦燥、频繁惊厥、血压升高，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反身迟钝或消失，呼吸深浅不匀，节律不整，可呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿。3、混合型：是预后最凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。综上，中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状，在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养，易误诊。菌痢粪便检查：无粪质、量少，呈鲜红粘冻状，无臭味，镜检——大量脓C、RBC、吞噬C，培养可见致病菌。三、鉴别诊断1、阿米巴痢疾：起病较缓，发热不高，少有毒血症，里急后重较轻，大便次数少，腹痛多在右侧（近端结肠和盲肠为主），大便色暗红，呈果酱样，有腐臭。镜检——仅见少许WBC、RBC，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检，粘膜大多正常，可有散在溃疡，易并发肝脓肿。2、急性坏死性肠炎：可有发热、谵语、昏迷、休克等症状，腹泻血便，一般无粘液，腹痛是主要症状，脐周或左中上腹为主（病变在小肠），大便检查：RBC为主，WBC少，培养无致病菌生长。3、流行性乙型脑炎：本病表现与中毒型菌痢中的脑型相似，由乙型脑炎病毒引起，临床现现为高热、惊厥、意识障碍等，很少出现休克，但菌痢发病更急，多在1天内出现，进展迅猛，易并发休克，镜检及细菌培养可以区别。4、霍乱：烈性肠道传染病，严重者出现休克、循环衰竭，表现腹痛不宁、不吐下泻，泻下物清稀如米泔色，大便检查：找到霍乱弧菌，动力试验（十）。（甲类）5、沙门菌性胃肠炎：沙门菌属感染。有不洁饮食（尤其是动物性食物）史，而大便检查及WBC计数基本正常时应疑为本病，从排泄物及可疑食物中可分离出病原菌，起病急，开始恶心、呕吐，随后腹绞痛，腹泻常为水样，量多，很少或没有粪质，偶尔呈粘液或脓性，大便日数次至数十次，常发热，时间较长。四、论治：（一）治疗原则：疫毒痢的病位在肠胃，六腑以通为用，治疗原则——通因通用“通腑泻毒”为其大法。金元·刘河间对本病提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的原则，故早期可配以活血行气止痛之药。而后期多配以凉血开窍之药，禁用镇静安神法，以防邪毒滞留。（二）急救处理1、针灸2、刮痧3、药物灌肠：白头翁汤灌肠；葛根芩莲汤、双黄连注射液；生大黄30g，急煎15分钟灌肠，有杀菌作用。4、针剂：临床应用广泛，可根据病性，选用中药针剂。（1）发热、神昏谵语、昏迷为主，宜清热解毒，醒脑开窍：清开灵、醒脑静（2）痉厥为主，宜熄风止痉。（3）面色苍白，四肢厥冷，汗出喘促，脉微欲绝等内闭外脱症者，宜回阳救逆固脱：参附针、生脉针。5、中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、玉枢丹、独参汤、参附汤频服。（三）辨证治疗1、热毒炽盛2、热毒内闭3、热毒动风（四）中药的现代药理研究：多为单味药研究马齿苋：有明显的杀灭痢疾杆菌的作用，为首选药物白头翁：有杀菌作用，且有镇惊、镇痛、抗痉挛的作用。白头翁汤：黄芩、黄连、黄柏均有抗痢疾杆菌的作用，故临床首选方剂。其他药：白芍、苦参、石榴皮——临床多例观察穿心莲、秦艽、山楂、大青叶、金银花、前胡、白木耳、地锦草、凤尾草、（五）西医治疗：采用综合性抢救措施1、抗菌治疗：氟喹诺酮类：有良好的杀菌作用，毒副少，为首选。氨苄西林：常用，近年多用，多联合庆大霉素、丁胺卡那，用药原则——静脉、联合、足量（5-7天）。复方磺胺：过去首选，耐药，毒副作用大。由于抗菌素的广泛应用导致细菌耐药性的产生，故在抗菌方面应多发挥中医中药优势。2、抗休克治疗：主要是感染性休克微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是中毒型菌痢的发病机理，应使用扩张血管药物。（1）补充血容量：快速补充，是抢救成败的关键，G·N·S、平衡液、低右、代血浆（2）纠正酸中毒：NaHCO3。（3）血管活性药物：扩血管药物，首选山莨菪碱654-2，解除微血管痉挛，改善微循环，10mg静推或静滴，广泛应用。阿托品：作用快，但毒性反应大，易阿托品化。伴呼吸衰竭者，加用莨菪类药物更好。酚妥拉明5-10mg静滴。注：①在使用血管扩张剂的初期多出现BP↓，临床上多加用血管收缩剂多巴胺或间羟胺以提升BP。②必须补充血容量，否则扩张剂会加剧BP↓，甚至加重休克。③必须及时纠酸，一切血管活性药物在酸性环境下均不能发挥作用。④纳络酮：近年来，国内外文献资料报道，应用该药治疗顽固性感染性休克取得很好疗效，0.4mg-0.8mgV推，可重复。3、治疗呼吸衰竭：脱水剂、呼吸兴奋剂。4、肾上腺皮质激素的应用：大剂量、短疗程、尽早使用。5、降温治疗：迅速降温是防止病情进一步加重的重要措施，高热易致惊厥，反复持续惊厥导致脑水肿、呼衰。T保持在37℃，中医药的优势。6、亚冬眠疗法：高热、反复惊厥者——止惊、控制脑水肿、纠正呼衰，减少组织耗氧，改善微循环。氯丙嗪、异丙嗪。7、其它治疗：强心、抗凝、纠正水电解度紊乱在抗感染的基本治疗下扩容、纠酸、扩血管降温、止惊、控制脑水肿五、调护：1、隔离特护，疫情报告2、重点观察：T、P、R、BP、神志、大便性状、出入量。3、饮食：全流饮食4、流行季节预防：生大蒜；马齿苋+绿豆，煎服。