股骨末端LCP髁钢板

前言：•传统的固定方式包括95o髁钢板、动力髁、髓内钉。•当内侧存在粉碎性骨折或伴有骨缺损时，往往会导致内翻畸形。•最近治疗股骨末端骨折的新技术有LISS(LessInvasiveStabilizationSystem)和LCP(LockingCompressionPlate)。•这些固定装置可以在钢板和螺钉间提供多重的点接触固定，理论上可以减少内翻塌陷的趋势。•早期的临床研究表明采用LISS有较高的骨愈合率，很少有应用LISS失败的报道。•目前没有关于股骨远端骨折应用LCP失败的报道。患者和方法：•回顾性调查了46例股骨远端骨折采用LCP治疗的患者•适应症：股骨远端骨折存在冠状面骨折、骨缺失、或者是广泛股骨远端粉碎性骨折。•开放性骨折进行清创和冲洗，然后采用早期切开复位内固定或暂时的外固定。外固定在24－48小时内经清创后改用内固定，采用LCP髁钢板固定。•远端最少4枚螺钉，近端最少固定7层皮质。•软组织愈合后开始膝关节运动。患者术后至少12周内不负重。结果：•1例患者发生深部感染。经过反复清创、冲洗、内固定去除和静脉应用抗生素，14个月后，感染消除但是发生骨不连。•3例闭合骨折采用了同种异体骨移植治疗。6例开放性骨折在固定后6－10周进行了自体髂骨移植。•经过最少12个月的随访，39例患者的骨折愈合。6例患者的固定失败。病例报道病例1：男性，54岁，被车撞伤。术前诊断：III型骨盆骨折，右侧股骨远端开放性IIIA骨折，右尺骨骨折。手术方法：外固定36小时后进行了右股骨远端骨折LCP钢板固定。•术后：6个月，关节活动度正常，轻微疼痛9个月，疼痛加重，出现畸形，拍片显示内翻塌陷，内固定断裂。（断裂发生在锁定钉与钢板的接触面，由于钢板的疲劳而发生断裂。）治疗方式：95度髁钢板加髂骨移植和异体骨移植。4个月后骨折愈合。21个月后，患者膝部疼痛消失，关节活动度0o－115o。病例2：36岁，车祸伤。术前诊断:右侧股骨干骨折，髌骨IIIA开放骨折，胫骨平台IIIA开放骨折，跟骨骨折脱位，尺桡骨双骨折,骨筋膜室综合症,左侧IIIA开放孟氏骨折脱位，股骨远端IIIA开放骨折。手术方法：左股骨外固定，48小时后，经过再次清创，行切开复位内固定，并在大块干骺端缺损处放置了抗生素串珠。术后：3天开始膝关节活动。7周在股骨远端进行自体髂骨移植和异体骨移植。4个月后关节屈曲至115o。逐步增加负重。14个月后，左腿剧烈疼痛并伴有畸形。拍片发现股骨干骺端骨不连，钢板断裂。治疗：95o髁钢板固定和自体髂骨移植，异体骨干移植。18个月后骨折愈合，患者没有疼痛，关节能屈曲到115度。病例3：女性，88岁，车祸伤。术前诊断：双侧股骨末端闭合性骨折，肥胖症，II型糖尿病。手术方法：当天即进行了切开复位LCP内固定,异体骨移植。术后：3天开始膝关节活动，3个月后下地活动，6个月后，患者无任何症状，拍片显示右股骨存在5o内翻畸形，1枚螺钉断裂。9个月后，没有临床症状。拍片显示两侧骨折已愈合，但是右侧存在10o内翻畸形。术后15个月，能扶拐活动。病例4：女性，62岁，车祸伤。术前诊断：IIIA股骨远端开放骨折，肥胖症，II型糖尿病。手术方法：受伤当天进行了清创和外固定。48小时后，再次清创，行切开复位内固定，而采用LCP钢板。（内侧和外侧存在冠状面骨折）术后：2天开始关节活动。3个月，拍片证实骨折开始愈合，开始部分负重。6个月，膝关节轻微僵直并且肿胀，偶尔疼痛。拍片显示2枚螺钉断裂，其它螺钉侧移位。16个月后，骨折愈合，存在5o成角，膝关节活动度0o－100o。该患者进行了内固定去除。病例5，女，78岁，车祸伤。术前诊断：股骨远端端IIIA开放骨折，冠状面和矢状面骨折累及关节面。手术方法：清创后行切开复位LCP钢板固定。术后：3天开始关节活动。3个月后部分负重，拍片显示骨折愈合良好，对线对位良好，开始进一步负重。6个月，出现轻微膝关节疼痛、僵直，但不需要治疗。拍片显示2枚螺钉断裂，5o内翻畸形，干骺端愈合较好。患者在随后的10个月中，经过治疗疼痛减轻，畸形没有进一步加重。最后，患者能够扶拐活动，膝关节活动度0o－100o。病例6，女，55岁。术前诊断：股骨远端粉碎骨折，I型糖尿病，长期吸烟史。治疗方法：当天行切开复位LCP钢板内固定。术后：3个月后开始负重。拍片显示骨折稳定，位置良好，但是1枚螺钉松动骨折开始愈合，开始进一步负重。7个月后，患者活动时出现疼痛，膝关节肿胀。拍片显示，2枚螺钉断裂，股骨远端4枚螺钉松动，10o内翻畸形。治疗：采用了95o髁钢板重新进行了内固定，纠正了畸形愈合，进行了髂骨移植和异体骨移植。24个月后，骨折愈合，关节功能改善，活动度0o－110o。讨论：•高能量创伤所致的股骨末端骨折常常伴有关节面和干骺端粉碎骨折。冠状面的骨折和广泛的末端粉碎骨折的用传统的固定方式效果往往不好。•锁定钢板可以提高固定的稳定性。对于股骨远端骨折采用锁定钢板理论上有很多好处。•LCP钢板和螺钉接触点为多点接触，比单一外侧钢板产生更好的稳定性，可以减少内翻畸形的趋势。•LISS可以减少对骨皮质周围的破坏，采用LISS治疗股骨远端骨折的早期临床结果很令人对其充满期望。但也存在问题。Kregor报道，采用LISS治疗103例股骨远端骨折，近端螺钉断裂和松动的发生率为5％。另外的一篇报道中，4例患者的钢板断裂或螺钉松动，占总人数的18％。潜在的原因有安放钢板的技术问题，早期负重等。•LISS与LCP不同。LISS是内固定带单皮质锁定系统。LCP包括锁定螺钉或者传统的螺钉，根据经验，在LCP钢板近端采用双皮质、非锁定螺钉，可以改善螺钉松动和退钉的情况。•这是第一篇报道LCP钢板失败的文章。我们治疗的46例患者中，经过最少12周的随访，6例固定失败，占13％，这6例患者均采用了LCP钢板内固定。早期的报道中认为LCP钢板安放位置的不当是导致固定失败的第二原因，而技术错位为第一原因，包括不恰当的钢板长度和大小，螺钉的数量不足，应用单侧皮质骨螺钉。•Simonian等报道在股骨远端骨折打螺钉时可以从外侧干骺端向内成一定角度通过钢板打入内髁。这样可以加强在轴线上加载力量时固定的稳定性，减少内翻的发生率。有3例患者采用这种方式，但仍然发生内翻。LCP的改进型中，锁定钉直接倾斜打入，可以从近端至远端，从外侧至内侧•病例1，2中，钢板的断裂发生在最靠近髁的锁定孔的部分，我们的患者在该部分均没有螺钉。因此我们推测，提高该部位钢板的厚度或减少该部位的锁定孔的数量或许能加强钢板的抗疲劳强度，减少断裂的几率。或者在钢板的该部位常规插入螺钉可能减少该处的钢板的机械性应力。•高龄、骨质疏松、肥胖症、糖尿病和吸烟，均可影响骨折的愈合，而增加钢板或螺钉断裂的几率。•可能更好的骨移植或移植替代物会提高愈合质量减少断裂几率和内翻畸形的发生。•我们认为，锁定钢板提供了一种非常有价值的治疗方法。但是这种新技术的局限性和适应症还不是很确切。虽然有新内固定物出现，但是骨折的治疗原则并没有改变。•我们建议只有当传统钢板无法放置时，才使用LCP钢板。有报道，在轴向和旋转加载外力的情况下，95度角钢板比LISS更加稳定。（ZlowodzkiM,WilliamsonS,ColePA,ZardiackasLD,KregorPJ.Biomechanicalevaluationofthelessinvasivestabilizationsystem,angledbladeplate,andretrogradeintramedullarynailfortheinternalfixationofdistalfemurfractures.JOrthopTrauma.2004;18:494-502.）•我们所知，现在还没有关于LCP钢板生物力学的报道，在我们的研究中，所有断裂的钢板均重新手术，采用了传统的钢板。•我们认为，传统的钢板在治疗大多数股骨远端中性价比更高。8孔95度髁钢板价格为370美元，动力髁价格为743美元，而相似大小LCP钢板的价格为2089美元。LCP钢板提供了一种新的治疗股骨远端骨折的方法，但是它不能完全解决骨不连和畸形愈合的老问题。准确的复位和固定、应用骨移植、保护性负重和钢板的改进这些方面联合起可能会降低这些问题的发生率。