颅脑创伤临床救治指南(全)

颅脑创伤临床救治新进展重庆市酉阳县人民医院一.建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治•1.原则•所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治。•2.方法选择•神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创伤患者，应能够制定颅脑创伤救治计划，其中包括院前处置措施。•创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房，CT扫描设备应随时可以使用。•在缺少神经外科医师的情况下，外科医师应接受神经外科急诊处置的训练，并能及时施行神经外科救治，亦应具备实施急诊手术的能力。•颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治，在无脑疝、无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下，不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在，就应积极进行治疗。救治时，可以迅速地进行过度通气，在用足量的液体复苏后，可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑创伤患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检查结果，故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量，最好在具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂，单独使用镇定剂时，可以使用肌松剂，但应首选短作用时程的药物。二.重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏•1.原则•应尽一切可能避免低血压（收缩压12kPa)或低氧血症(现场呼吸暂停、发绀、PaO28.0kPa)。一旦出现这些情况应立即予以纠正。•2.方法选择•使用血管活性药物和液体，使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8.0-13kPa水平，同时使脑灌注压（CPP)维持在8.0-12kPa。尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。即使使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上、氧饱和度维持在95%以上。三.颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持•1.结论•成人收缩压稳定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均动脉压在10.6kPa以上，才能维持有效的脑灌注压；一般颅内压应维持在2.7kPa以下，脑灌注压应不低于8.0kPa;维持正常的脑血流灌注有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节，使脑血流关注压和血流量稳定在可适应的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。•2.方法选择•院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压（ICP)监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后；理想的检测应包括ICP、平均动脉压（MAP)、脑灌注压（CPP)、脑血流量（CBF)、颈静脉氧饱和度（SjO2)、动静脉氧差（A-VDO2)、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD)等监测；至少应检测ICP、MAP、CPP和A-VDO2。四.颅脑创伤患者手术指征•1.结论•原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。•2.方法选择•手术治疗是整个救治工作的重要组成部分。颅脑创伤的诊治，首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情、尽早明确诊断并决定是否需要手术。闭合性颅脑创伤中的轻型与中型伤很少需要开颅手术，重型伤者约1/3以上病例需要手术；开放性颅脑创伤，绝大多数病例都需要清创手术。对某些病例，手术是决定性的抢救措施。•例如：急性颅内血肿已引起急性脑受压、脑疝时，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，患者才有获救希望。开放性颅脑创伤，尤其是穿透性脑损伤时，只有彻底与细致的清创术，才能为早期愈合创造有利条件。颅脑合并其他脏器严重创伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤，纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能，才能为下一步救治赢得时间。除此以外，所有外伤性颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的占位效应，包括经复苏后GCS3分的年轻患者，也应行急诊手术。尽管成功的比例较小，但仍有少数的患者可得到良好的恢复。如果患者是年龄较大、一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT检查证实存在适于外科手术的病变，但也有理由选择非手术治疗。这类患者包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。同样，GCS小于等于5分、年龄大于75岁的老年多病患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也以选用非手术治疗为宜。五.颅脑创伤的手术方案•1.结论•对于有手术适应证的颅脑创伤患者，必须实施及时确切的外科手术治疗。采取正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。•2.方法选择•明确不同类型急性颅脑创伤的手术目的，采取相应的手术方案，把握各种手术原则。•在影像学指导下的选择手术入路，可以确保实现手术目的；紧急情况或暂时不能进行CT检查时，遵循钻孔探查的原则，采取钻孔探查的方法。•去骨瓣减压手术既可作为急性期颅内血肿清除术方案中的一步，也可作为颅脑创伤后顽固性颅内压升高的二线治疗方法之一。对符合适应证的患者，为了达到理想的效果，应采用标准的减压术式。目前，国外大多数神经外科医师采取标准外伤大骨瓣方法治疗幕上严重脑挫裂伤脑水肿或颅内高压患者。六.颅内压监护指征和方法•1.指征•颅内压（ICP)监护适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。头部CT检查异常指发现有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压。另外，ICP监测还应用于CT检查正常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压小于12.0kPa的重型颅脑创伤患者。•2.方法•临床首选脑室法。此法操作简单，精确度高，可放出脑脊液降低颅压，但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外法及硬脑膜下法。光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位，具有损伤小、性能稳定等特点。七.颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法•1.结论•当颅脑创伤患者的颅内压大于2.7-3.3kPa时，应开始降颅压治疗。当ICP小于2.7kPa时，不应该常规使用脱水治疗。•由于颅腔内有占总容积8%-10%以下的代偿容积，所以只要病变本身和病理变化后所占的体积不超过这一限度，ICP仍可保持在正常范围。ICP增高是一种继发的临床综合征。基本的原则是患者全身状况和颅内高压治疗并重.•2.方法选择•（1）病因治疗：为最理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。•（2）扩大颅腔容积：常用的颞肌下减压术、手术骨窗减压术等。•（3）缩小颅内容物容积：措施主要有术中清除坏死或液化的挫裂伤脑组织、早期可适当选用高渗性脱水剂、甘露醇+速尿+白蛋白,补充高能量药物、激素、钙离子拮抗剂、右旋糖酐40、维持出入量平衡、应用冬眠低温、减少脑脊液量和纠正脑脊液的潴留等。八.颅脑创伤患者血气指标监测•1.结论•对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症和酸碱失衡，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供可靠的依据。•2.方法选择•血气指标的变化能反映颅脑创伤轻重，并与预后有密切关系。根据颅脑创伤急性期的动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2)及酸碱平衡变化，能了解脑组织的血供和氧供状况；脑脊液（CSF)气体分析最能反映脑组织是否存在酸中毒。九.颅脑创伤患者CT检查价值•1.结论•动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将CT检查作为颅脑损伤患者常规诊治措施。•2.方法选择•CT应用之前，颅骨平片可以显示大部分骨折，而脑组织损伤仅部分可以通过脑血管造影这种有创方式检出；对脑挫裂伤、脑水肿、小的脑内外血肿以及蛛网膜下腔出血则很难诊断清楚。CT检查的应用极大地推动了神经外科颅脑创伤领域的发展，它不仅能准确显示上述病变的性质和部位，而且具有迅速、安全、无痛苦、无损伤的特点。CT检查有利于明确手术指征、手术入路和手术方式，使患者能得到及时恰当的治疗，大大地降低了颅脑创伤的病死率。因此，CT检查对颅脑创伤的正确诊治起着不可替代的作用。十.颅脑创伤患者激素的应用•1.结论•颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证，不宜常规使用。•2.方法选择•对于减轻神经损伤、减轻脑水肿、促进神经功能恢复为目的使用激素时应慎重，因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对照研究证明，激素对降低颅内压和病死率、提高生存质量等指标均没有明显作用；在没有禁忌症的前提下，激素作为治疗用药可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑创伤后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌素乱应常规使用激素替代疗法。目前，临床常用的激素有地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用剂量分为常规剂量和大剂量。十一.颅脑创伤患者过度通气的应用•1.结论•在没有严重或难以控制ICP增高的情况下，应避免将长时程过度通气疗法（PaCO2小于等于3.3kPa)应用于治疗重型脑创伤患者。•2.原则•在重型脑创伤后最初24h应避免使用预防性过度通气疗法，因为过度通气是通过降低二氧化碳分压，收缩脑动脉，降低脑血流方式，进而降低颅内压。所以，在脑血流(CBF）减少的情况下它能进一步降低脑灌注压，加重脑缺血缺氧。•3.方法选择•当使用镇定剂、肌松剂、CSF引流和渗透性利尿剂难以控制颅内高压，脑受压所致的脑功能障碍进行性加重时，短暂过度通气疗法可能是有益的。•如果必需使用短暂过度通气，颈静脉饱和度（SjO2)、动-静脉氧含量差(A-VDO2)和CBF监测有助于识别由于过度通气所致的PaCO2小于4.0kPa而引起的脑缺血。十二.颅脑创伤患者亚低温的应用•1.原则•国内有条件的医院应该将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是广泛性脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者。•2.适应症•（1）重型(GCS6-8分)和特重型颅脑创伤患者(GCS3-5分)、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；•（2）原发性或继发性脑干损伤；•（3）重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高热；•（4）各种原因所致的心脏骤停，（电击伤、溺水、co中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者。）•3.方法选择•（1）局部降温——戴冰帽（通常难以使脑温降至亚低温水平）•（2）全身降温——躺冰毯（使中心体温和脑温降至所需温度：32-35℃根据病情持续2-14d）•寒战处理：应用肌松剂和镇静剂以防寒战，（阿曲库铵‘卡肌宁’、地西泮、氯丙嗪）•剂量：①静推阿曲库铵25mg或地西泮10-20mg;②生理盐水500ml+阿曲库铵200-400mg+氯丙嗪100mg静滴，20-40ml/h。•注意：应用肌松剂和镇静剂可致呼吸麻痹，必须使用呼吸机。•4.时间窗问题•越早越好；通常24h内，有人认为6h内才有效。但对于重型颅脑创伤患者恶性颅高压者减压术后和甘露醇脱水无效时，亚低温治疗仍有较好降颅压作用。十三.颅脑创伤患者巴比妥疗法•1.结论•不主张巴比妥疗法预防性应用或治疗重型颅脑创伤患者的颅内高压。大剂量的巴比妥疗法仅在血流动力学较稳定的严重颅脑创伤患者救治过程中，并且对常规最有效的治疗药物与外科手术等无效的难治性颅内高压的重型颅脑创伤患者才考虑使用。目前临床上通常已不采用此疗法。•2.治疗方案（1）药物选择：许多巴比妥类药物能有效地降低ICP，这些药物包括异戊巴比妥、巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、环已烯巴比妥、紫尿酸铵、甲氧已巴比妥’硫喷妥钠等，临床上以中效性的戊巴比妥（pentobarbital)最常用。（2）使用方法：均需首剂量（负荷剂量）和维持剂量治疗。根据Eisenberg随机前瞻性临床研究使用的方案，推荐如下：•负荷剂量：10mg/kg，静滴30min或5mg/(kg.h)乘3次•维持剂量：1mg/(kg.h)静滴•（3）监测方法：巴比妥药物治疗可发生低血压、心血管功能紊乱等循环系统并发症，但与药物血浓度及疗效的相关性较差。治疗中巴比妥的有效血浆浓度应为30～40mg/L血浆。除了监测生命体征，尤其是血压、脉搏和心电图外，脑电图监测脑电波行的暴