围手术期处理幻灯片

1围手术期处理曹登科2概述•手术“双刃剑”•概念围手术期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手术前期（preoperativephase)手术中期(intraoperativephase)手术后期(postoperativephase)3概述•手术分类•根据时限择期手术限期手术急症手术•根据手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术4术前准备一般资料•年龄•性别•受教育程度•职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备。5术前准备（一）一般准备1、心理准备可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解－恐惧－了解－配合治疗6术前准备2、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染：重要环节－－增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他－－镇静、导尿、月经等7预防性应用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术8术前准备（二）特殊准备•现病史疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适•健康史了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能9生理状况下列疾病增加手术的并发症和死亡率•循环系统•呼吸系统•脑血管病•肝功能•肾功能•血液和免疫系统功能•糖尿病、肾上腺皮质功能不全•水电解质平衡和营养•了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶•下肢深静脉血栓形成的预防10麻醉与手术对心脏的影响•手术对心脏的影响1。交感神经兴奋增高；2。手术中出血；3。低氧血症/高碳酸血症。•麻醉对心脏的影响1。局麻2。椎管内麻醉3。气管内麻醉11CRIS分级系统与严重并发症发生率（％）•心脏危险指数系统CardiacRiskIndexSystem年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。病史、体检、实验室检查、手术种类CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319非心脏大手术14124812危险因素得分病史年龄70岁5心肌梗死发病6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分压6.7kPa(50mmHg)3血钾3mmol/L3血尿素氮18mmol/L3血肌酐267umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：0－5分2级：6－12分3级：13－25分4级：=26分13高血压病人围手术期的危险性•血压突然升高：脑出血、主动脉或内脏动脉瘤破裂出血。•血压过度升高：心肌缺血、心衰、心肌梗塞。•慢性高血压：造成低血压。14高血压病人处理要点•术前降到“容许水平”以下：180/110mmHg•正在服药者，不要停药，应持续至手术当日清晨；•急诊手术，选用作用快、持续时间短的降压药；•术中及术后应充分注意可能引起血压升高的因素。15糖尿病病人手术的危险性•手术可使糖尿病加重；•心血管、肾、脑潜在性损害严重；•血管舒缩调节功能差；•免疫功能下降；•组织愈合能力差。低血糖昏迷症状性低血糖允许的最大血糖浓度理想的术前血糖浓度明显的渗透性利尿高血糖性昏迷1.4~1.7mmol/L2~2.5mmol/L3~20mmol/L6.1~10mmol/L15~20mmol/L33mmol/L不同血糖浓度的临床表现17糖尿病人的围手术期处理•术前尿糖（-）~（+）RI：不用尿糖（+）~（++）RI：4U尿糖（++）~（+++）RI：8U尿糖（+++）~（++++）RI：12U18糖尿病人的围手术期处理•术中每2H监测一次,使血糖控制在11mmol/L以内。•术后每6H监测一次,使血糖控制在6.1～14mmol/L之间。血糖浓度（mmol/L）5%GS+RI(U)RI滴速（U/h）55～1010～202004~88~1212~2600.5~1.51.5~2.02.0~3.0静脉滴注RI控制血糖方案20糖尿病人围手术期处理注意事项•警惕低血糖发生；•可发生非酮症高渗性昏迷及酮症酸中毒；•据尿糖测定值给予RI，有时不甚可靠；•在应用RI期间，要注意防止低血钾发生。21术后处理（一）常规处理•术后医嘱•监测•静脉输液•管道及引流22术后处理（二）体位•麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻•半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流。•头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。23术后处理（三）各种不适的处理•疼痛•恶心、呕吐•腹胀•呃逆•尿潴留24术后疼痛的护理24－48小时后疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素：•切口大小•切口部位•体位•情绪状态止痛措施：•采取合适体位•药物止痛•减轻焦虑25术后处理（四）活动•原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。•休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动（五）饮食•非腹部手术•腹部手术26术后处理（六）缝线拆除•拆除时间：一般手术后3天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线（头面部4－5日，下腹部、会阴部6－7日，胸部、上腹部、背部、臀部7－9日，四肢10－12日，关节附近14日）。•拆线时记录切口愈合情况切口分类（I、II、III）／愈合分级（甲乙丙）－－II／甲27术后并发症的防治•麻醉、手术方式、术中情况预见性•目前病人状况生理状况：注意潜在并发症先兆心理状况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。28术后并发症的防治（一）术后出血（二）术后发热与低体温发热低体温29术后并发症的防治（三）术后感染•伤口感染•肺不张、肺炎预防和治疗•腹腔脓肿和腹膜炎•尿路感染•真菌感染30术后并发症的防治（四）切口裂开主要发生于腹部及机体邻近关节的部位•原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开／全层裂开。•预防和治疗：全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合，处理腹胀，咳嗽时凭卧，加压包扎、胃肠减压。