复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之鉴别诊断

鉴别诊断大全一、高血压1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难2、。慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。有利于慢性肾小球肾炎诊断。3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。5、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。6、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。7、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。8、慢性肾盂肾炎：中年女性高血压时，慢性肾盂肾炎可能为主要原因之一。提示为本病的病史是钾血肾盂肾炎病史、泌尿系感染症状与尿改变。本病伴有高血压者占14.2%，血压通常很少超过180/110mmHg，且呈较良性的经过，但少数病例也可发展为恶性高血压。冠心病心绞痛ToggleBut1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。4、胸膜炎胸膜炎引起胸痛多于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，干性胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，该处可出现胸膜摩擦音。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁肌紧张，及压痛。5.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。6.气胸：患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，可有咳嗽，但无痰，或少痰。少量气胸无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤及语音共振减弱，或消失，听诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。急性心肌梗死1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。6、胆心综合征：临床可出现心前区闷痛、向肩背部放射，但多伴有油腻饮食史、胆石症或慢性胆囊炎史，可有恶心、呕吐，进食后可有上腹或剑突下疼痛加剧或莫菲氏征（+），B超可提示胆囊增大。本例患者不符，可排除诊断。7、返流性食管炎、胃炎：可有胸骨后烧灼样疼痛，多与进餐有时间相关性，制酸剂及胃动力药可改善症状。本例患者症状不符，胃镜可明确排除。8、带状疱疹：是一种病毒性疾病，常骤然发生。最常见的肋间带状疱疹，可引起剧烈的胸痛。腹背部、四肢及颜面部等处均可罹患。疱疹出现前，多数病人感觉沿发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛，常被误诊为肋间神经痛或三叉神经痛等。9、颈椎病：本病有时可有心前区疼痛症状出现，与心绞痛相似，有称为颈椎病性类冠心病综合症或颈源假性心绞痛。疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致。颈源假性心绞痛一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，疼痛可持续十几分钟至数小时，用硝酸甘油无效。X线平片呈颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变，可与真性心绞痛相区别。10、急性白血病：急性白血病时可有胸骨后疼痛，胸骨局部可有压痛，这是由于病理性白白细胞浸润胸骨所致。可依据血象检查见过度升高的白细胞，涂片可见大量异常未分化成熟的白细胞而确定诊断。三、晕厥1、短暂性脑缺血发作：一般持续数分钟至数十分钟，很少超过1小时，有意识障碍，可表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统受损的症状，发作停止后患者意识恢复正常，无任何器质性后遗症。TIA患者年龄大，患脑动脉硬化均有助于鉴别诊断。2、心源性晕厥：多有严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、左房粘液瘤等急性心脏排血受阻或者心肌病变如重症心肌炎、心急缺血或心肌梗死，或者严重缓慢或快速型心律失常如病态窦房结综合症、高度-三度房室传导阻滞、QT间期延长综合症、Brugada综合症、室性或室上性心动过速导致的心排血量骤降，导致脑缺血造成晕厥，患者心电监测、动态心电图、心脏彩超均未见上述心脏疾病，可排除。2、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。本病史不符，CT检查未见出血灶，故可排除。3、低血糖症：发作性血糖水平低于2mmol/L时，可产生局部癫痫样抽搐或四肢强直发作，伴有意识丧失；既往病史无此症状，可以排除。4、晕厥为脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失，常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗、有时脉搏不规则，偶有可伴有抽动、尿失禁。脑电图及心电图监测来帮助鉴别。5、发作性睡眠可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒症等四联症可鉴别。6、基底型偏头痛因有意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。四、房颤1、病态窦房结综合征：患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性晕眩、黑矇、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。心电图主要表现包括：1）持续而显著的窦性心动过缓（小于50次/分），且并非由于药物引起；2）窦性停搏与窦房传导阻滞；3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4）心动过缓－心动过速综合征，表现为心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动，心房颤动或房性心动过速，5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；6）房室交界区逸搏心律。2、甲状腺功能亢进，依据：多见于女性，可有心悸心率加快，全身乏力、出冷汗等不适。患者无明显脾气暴躁，情绪易激动表现，无眼球突出。既往查甲状腺功能测定正常，可继查甲状腺功能，进一步排除。3、阵发性室上速：该病患者有胸闷、心悸等临床表现，常突发突止；心率通常在150-200次/分，该患者无上述临床表现，可行食道调搏进一步明确。4、自律性房性心动过速大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起，心肌梗死、COPD均为致病原因，洋地黄中毒在低血清钾情况下易发生。发作呈短暂、间歇或持续发生。当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。心电图表现表现包括：1）心房率通常为150-200次/分，2）P波形态与窦性者不同，在II,III,aVF导联通常直立，3）常出现二度I型或II型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响，4）P波之间的等电位线仍存在，5）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞，6）发作开始时心率逐渐加速4、紊乱性房性心动过速亦称多源性房性心动过速。常发生于COPD或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。心电图表现为：1）通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；2）心房率100-130次/分；3)大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可发展为心房颤动。五、早搏阵发性房颤：该病通常发生于老年，可有胸闷、心悸等临床表现；但该患者查体无心音强弱不等，节律绝对不齐等，心电图亦无提示，可排除六、糖尿病特殊类型糖尿病：胰腺炎，胰腺癌，胰切除术后和血色病等因胰岛广泛损害或丧失，可继发性糖尿。肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤和甲亢等由于生长激素，糖皮质激素，儿茶酚胺或甲状腺激素分泌增加而引起糖尿病。患者无上述疾病，基本排除。七、慢性支气管炎1、肺癌：常有反复咳嗽，咳痰，胸片未见明显占位，必要时胸部CT检查及纤支镜检查，反复痰找癌细胞协助诊断。2、支气管扩张症多有慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血的临床表象，该患者无上述表现，考虑排除该诊断八、心脏病1、慢性肺源性心脏病：本病是由于肺组织病变导致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心室增大和右心衰竭的疾病。症状表现为呼吸衰竭和心力衰竭，患者有慢支病史及胸闷气促症状。2、风湿性心脏病：多有链球菌感染，风湿性关节炎病史，查体可见关节畸形。常累及心脏，出现心功能不全表现。多伴有联合瓣膜病变，此例不符，进一步行心脏彩超检查，可明确排除。3、肥厚型心肌病：本病以心肌不对称肥厚为主，有非梗阻型和梗阻型区别，主要症状为劳累后呼吸困难，心前区疼痛，乏力，晕厥，心悸和心力衰竭。心尖可闻及杂音，心电图可见病理性Q波，心脏彩超可明确。4、扩张型心肌病：本病以心肌变性、萎缩和纤维化为主。心室明显扩张，症状以充血性心力衰竭为主，以气急和浮肿为最常见。体检见心