心胸外科疼痛研究进展

心胸外科术后镇痛治疗现状崔元涛综述张鹏校审（天津医科大学总医院心胸外科，天津，300052）基金项目：天津医科大学科学基金（2014KYM02）通讯作者：张鹏[e-mail]关键词：开胸手术术后镇痛疼痛摘要：心胸外科手术创伤大，术后疼痛发生率较高，如果没引起足够重视则会影响围手术期治疗效果，导致如心血管、肺部等相关并发症的发生率升高，而且有可能转化为慢性疼痛，严重影响患者的生活质量，近年来随着心胸外科医师对镇痛理念认识的深入，新的镇痛技术和药物已经应用于术前、术中、术后等不同阶段以更好地管理术后疼痛，本文对心胸外科手术后疼痛管理相关领域的最新研究进展做一综述。正文：国际疼痛研究协会（IASP，1986年）将疼痛定义为：组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]，随着医学的发展，疼痛的概念也逐渐发生着变化，1999年8月在维也纳召开的第九届世界疼痛大会上提出“疼痛不仅仅是一种症状，而且是一种疾病”[2]。若在疼痛发生的初始阶段未给予有效处理会严重影响患者的生理功能并可间接导致相关并发症的发生率增加，包括对心脏功能的影响、增加心肌缺血和心梗的风险，肺功能的影响，增加肺感染、肺不张等肺部并发症发生的风险，延长了患者的住院时间增加了再次入院的可能性。[3-5]其疼痛性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛，从而发展为为慢性疼痛(chronicpostsurgicalpain,CPSP)严重影响患者的生活质量。心胸外科患者手术创伤大、术后疼痛发生率高，发展为慢性疼痛比例亦高达20%-70%[6]。本文拟对近年来心胸外科术后疼痛的管理措施进行分析和阐述。1.术前阶段的管理近年来“超前镇痛”的理念逐渐被“预防性镇痛”所取代，“超前镇痛”即术前给予镇痛药物使其在手术过程中发挥作用，减轻因手术创伤造成的疼痛。预防性镇痛所包括的疼痛管理范围更广，其时间范畴包括从手术切口到伤口愈合的这段时期，药物种类包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗焦虑药、抗惊厥药等，可明显减轻术后疼痛、减少镇痛药物的用量，同时降低发生术后持续性疼痛的风险[7-8]。2.手术损伤的减轻开胸手术可产生许多伤害性刺激，包括肋间神经的损伤；肌肉的损伤；开胸器过分撑开导致肋骨或胸骨的骨质破坏甚至骨折；胸壁、胸膜和肺实质的炎性刺激等。胸外科医师针对上述伤害性刺激在最大程度减轻手术创伤以降低术后疼痛方面进行了很多尝试，在这些伤害性刺激因素中肋间神经的损伤被看作是发展为慢性疼痛的主要因素[9]，手术的直接损伤、开胸器的牵拉、关胸时缝线的卡压等可能是肋间神经损伤导致开胸术后疼痛的直接诱因。Koop等[10]采用肋间肌瓣对肋间神经进行保护，在控制开胸后急、慢性疼痛方面取得良好的效果，因此Koop将肋间神经保护（IntercostalnervepreservationICNP）作为开胸手术的标准。为减少肌肉损伤胸外科医师在改良切口方面做了大量尝试，特别是近年来胸腔镜技术的大力推广应用更是将传统开胸手术所引起的剧烈疼痛减少了约20-50%[11]；另外选取合适口径的胸腔引流管，注意引流管放置的方向，减少对胸膜的刺激也是减少术后疼痛的一项重要措施[12]。3.术后镇痛措施：3.1区域阻滞3.1.1胸段硬膜外镇痛（thoracicepiduralanalgesiaTEA）长期以来胸段硬膜外镇痛都是胸外科手术术后镇痛的“金标准”。这种方法即术前先经特定的胸椎间隙向硬膜外间隙内置管，术后经该管持续泵入镇痛药物。临床实践证明TEA比传统静脉应用阿片类药物在胸外科术后能够更好的缓解疼痛症状，且较传统镇痛方法导致低血压、呕吐等副作用发生率明显降低，降低了心律失常、肺感染、肺不张等围手术期并发症的发生率，提高了患者围手术期的生活质量[13]。3.1.2椎旁阻滞麻醉（paravertebralblockPVB）近几年椎旁阻滞麻醉（PVB）在临床上逐渐流行，成为开胸术后镇痛的重要方法。这种方法即在手术切口相应的胸椎旁间隙置管，术毕患者自控泵入镇痛药物，阻滞胸椎旁的脊神经起到镇痛效果。PVB与TEA相比优势在于术后止痛效果相当而血流动力学不稳定、出血、脊髓损伤和局部麻药中毒等并发症的发生率较低[14]。3.1.3肋间神经阻滞肋间神经的损伤是发生术后疼痛的主要刺激因素，术后对肋间神经根部进行局麻药物注入可减轻术后疼痛的发生。肋间神经阻滞与硬膜外镇痛及椎旁阻滞相比，其优势是术者在关胸前直视下进行操作，因此更加简单、耗时更少也更加安全[15]。这种技术的主要缺点在于因为需要局麻药物用量较大，由此可能存在全身局麻药中毒的风险，因此肋间神经阻滞常在胸段硬膜外和胸段椎旁阻滞失败的情况下作为二线治疗手段。3.1.4胸膜间阻滞(interpleuralblock，IPB)此方法即术中向胸腔内直接注入局麻药物起到神经阻滞、镇痛的效果，1984年由Reiestad首次报道。此法的镇痛机理在于肋间内肌及肋间最内肌在距后正中线约7cm处形成薄弱结构，局麻药可经此区域自由渗入到壁层胸膜下，从而阻滞邻近的肋间神经，进一步扩散可以阻滞多根肋间神经、颈胸部交感神经链，甚至进入椎旁间隙[16]。3.1.5局麻药物伤口局部浸润。近年来，国内出现了术后开胸切口局麻药物持续滴注的镇痛模式，副作用少、安全性高。心向润等[17]在术中用罗哌卡因进行切口浸润麻醉，关胸前在切口深部放置多孔渗透导管，应用一次性局麻镇痛装置持续注入罗哌卡因，起到了良好的镇痛效果，未出现切口感染、过度镇静等相关的并发症，未出现严重的恶心、呕吐、腹胀、头疼、头晕等药物副作用。3.2全身用药3.2.1静脉自控镇痛(patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA)静脉自控镇痛(PCIA)是目前临床较为常用的镇痛方法，通过术后脉冲式止痛泵的使用，患者自控全身静脉应用阿片类、NSAIDs等镇痛药物。此法属于全身性用药，为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应,常在镇痛合剂中加入抗呕吐药。3.2.2术后肌注、口服镇痛药物术后肌注、口服镇痛药物为传统病房内临时镇痛的常用方法，可选择的药物有吗啡、杜冷丁、曲马多、NSAIDs类药物等，其主要缺点在于维持时间段，若达到良好的镇痛效果，用药剂量大，容易抑制呼吸及咳嗽反射，恶心、呕吐等药物副作用表现也比较明显。3.3其他给药途径芬太尼透皮贴是目前唯一通过透皮吸收产生镇痛效果的新型镇痛药物，具有高选择μ受体亲和力，相对较小的分子量，高脂溶性和对皮肤无刺激等优势。此种方法简单，患者易于接受，在术后中度疼痛患者的有良好的镇痛效果。胸外科手术创伤大，术后疼痛症状明显，如果处理不及时会引发相应并发症影响治疗效果，部分患者甚至转化为慢性疼痛，严重影响生活质量，因此医生必须提高意识加强术后镇痛，临床镇痛方式上我们可联合使用作用机制不同的镇痛方法及镇痛药物,使得镇痛作用协同或相加,提高镇痛疗效，同时单种药物的剂量减少,降低相应的药物不良反应。参考文献[1]FoleyKM,PosnerJB.Painanditsmanagement.In：WyngaardenJB,SmithLH.Ceciltextbookofmedicine.18thed.Philadelphia:WBSaundersCompany,1988:104-112．[2]BerdinHJ.Thefifthvitalsign-Cornerstoneofanewpainmanagementstrategy.Diseasemanagementandhealthoutcomes[J],2002,10:155-165.[3]ApfelbaumJL,AshburnMA,ConnisRT,etal.Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology[J],2012,116(2):248-273.[4]Lavand'homme,P.Theprogressionfromacutetochronicpain.CurrOpinAnaesthesiol[J].2011,24(5):545-550.[5]Gandhi,K.,J.W.Heitz,E.R.Viscusi.Challengesinacutepainmanagement[J].AnesthesiolClin,2011,29(2):291-309.[6]GottschalkA,CohenSP,YangS.Preventingandtreatingpainafterthoracicsurgery[J].Anesthesiology,2006,104(3):594-600.[7]Katz,J.,H.Clarke,Z.Seltzer.Reviewarticle:Preventiveanalgesia:quovadimus?AnesthAnalg[J],2011,113(5):1242-1253.[8]Dahl,J.B.,H.Kehlet.Preventiveanalgesia[J].CurrOpinAnaesthesiol,2011,24(3):331-338.[9]Steegers,MA,SnikDM,VerhagenAF,etal.Onlyhalfofthechronicpainafterthoracicsurgeryshowsaneuropathiccomponent[J].JPain,2008.9(10):955-961.[10]KoopO,GriesA,EckertS,etal.Theroleofintercostalnervepreservationinpaincontrolafterthoracotomy[J].EurJCardiothoracSurg,2013,43(4):808-812.[11]MongardonN,Pinton-GonnetC,SzekelyB,etal.Assessmentofchronicpainafterthoracotomy:a1-yearprevalencestudy[J].ClinJPain,2011,27(8):677-681.[12]BaumannMH，Strangec，HeffnerJE，eta1.Managementofspontaneouspneumothorax：anAmericanCollegeofChestphysiciansDelphiconsensusstatement[J]．Chest,2001,119(2):590-602．[13]AliM,WinterDC,HanlyAM,etal.Prospective,randomized,controlledtrialofthoracicepiduralorpatient-controlledopiateanalgesiaonperioperativequalityoflife[J].BrJAnaesth,2010,104(3):292-297.[14]GriderJS,MulletTW,SahaSP,etal.Arandomized,double-blindtrialcomparingcontinuousthoracicepiduralbupivacainewithandwithoutopioidincontrasttoacontinuousparavertebralinfusionofbupivacaineforpost-thoracotomypain[J].JCardiothoracVascAnesth,2012,26(1):83-89.[15]Detterbeck,F.C.Efficacyofmethodsofintercostalnerveblockadeforpainreliefafterthoracotom