重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨利辛县第二人民医院呼吸科•肺炎严重性的评估•重症肺炎界定标准：检验与新标准制订•重症肺炎抗菌治疗探讨肺炎严重性的评估PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm（PORT)的队列研究（关于CAP)Ⅰ组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变脉搏≥125/min呼吸≥30/min收缩压90mmHg体温35℃或≥40℃因素记分1.人口学因素年龄男岁女岁-10护理之家居住+10II_V组：记分(1)因素记分2.合并症肿瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10肾脏病+10脑血管病+103.体检发现神志改变+20呼吸频率≥30/min+20收缩压90mmHg+20体温35或≥40°C+15脉搏125/min+10II_V组：记分(2)II_V组：记分(3)因素记分4.实验室和X线所见PH7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO260mmHg+10胸腔积液+10结果Ⅰ58701850.57720.1Ⅱ(=70)2440.42330.94770.6Ⅲ(31_90)7202541.23260.9Ⅳ(91_130)4012.54469.04869.3Ⅴ(130)1022527.122627.0合计9440.613438.022875.2危险性分组与病死率％门诊住院合计No.%No.%No.%组别结果危险性分组与治疗结果结果门诊其后住院%住院住入ICU%平均住院日≤3d(%)4-7d(%)7d(%)I组5.14.35.026.148.925.0II组8.24.36.022.144.233.8III组16.75.97.013.141.045.8Ⅳ组20.011.49.05.931.162.8Ⅴ组0(1)*17.311.03.723.872.6合计7.49.27.013.137.349.6P值0.0010.0010.0010.001*仅1例结论1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)的病死率和治疗结果2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否住院作出合理决策FineMJ,etal.NEJM1997;336:243重症肺炎界定标准ATS1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定•3条呼吸参数呼吸频率30/minPaO2/FiO2250需要机械通气•3条X线参数之1条双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加50%•4条循环参数收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，需要加压素4h尿量80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU关于1993年SCAP标准的检验与评估前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙）非重症肺炎331例重症肺炎64例ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性指标呼吸30/minPaO2/FiO2250双肺受累多叶受累收缩压90mmHg舒张压60mmHg需要机械通气进行性浸润脓毒性休克肾衰敏感性%64644152121558283830特异性%5765868989951009210096阳性预计值2228354778381004010061阴性预计值90898891868692878988SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准1.呼吸30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO2250)3.双肺受累4.多叶受叶（2叶）5.收缩压90mmHg6.舒张压60mmHg主要标准1.需要机械通气2.对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润）3.需要空管加压素4h（脓毒性休克）4.血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准敏感性特异性阳性预测值阴性预测值1*789475952**82916596*标准1：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）.2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）**标准2：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）.3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）其他指标的敏感性和特异性指标敏感性%特异性%阳性预测值阴性预测值体温38.3°C67552290气急95562298神志改变55823790心率125/min18912886PaO244mmHg33853385胸腔积液27872886EwigS,etal.AJRCCM1998;158:1102重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症HAP诊断标准•ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。•预计新标准会参照CAP标准重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2.Wbc11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症肺炎的抗菌治疗ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组成立诊断有危险因素无危险因素轻－中症重症重症轻－中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性第Ⅱ组第Ⅲ组第Ⅰ组第Ⅰ组“核心”病原体√肺链√MSSA√流感嗜血杆菌√肠道GNB大肠肺克变形沙雷“核心”抗生素√Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS√酶抑制剂复合制剂√若青霉素过敏：FQs克林+氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗(1)第Ⅱ组同第Ⅲ组绿脓杆菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素不同组别的经验性抗菌治疗(2)第Ⅲ组除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌AP－β－lact肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌±MRSA糖肽类ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263不同组别的经验性抗菌治疗(3)关于ATS-HAP指南的评价FielS.Chest,2001;119:412(s)病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议抗菌治疗的合理疗程未明确提供耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明关于ATS-HAP指南的评价FielS.Chest,2001;119:412(s)近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少见，需补充计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可以推荐CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）单药治疗头孢吡肟(马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗(1)HAP的经验性抗菌治疗(2)CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）联合治疗马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏马斯平(头孢吡肟)CTZCIP大肠杆菌99.197.193.6肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1产气肠杆菌95.460.392.8阴沟肠杆菌92.364.587.6费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5%结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL2000年耐药性监测(敏感率%)0102030405060708090100马斯平(头孢吡肟)(12)亚胺培南(12)临床疗效细菌学疗效未知感染头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎（成功率%）头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美国欧洲亚太地区拉丁美洲绿脓杆菌：世界范围内体外活动（1997—2000）（Sentry研究）入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）病原体治疗AJRCCM2001；163：1730VAP的初始经验性抗菌治疗(1)临床类型常见病原体抗生素早发性．轻中症肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌Ⅱ代或非抗假单胸菌Ⅲ代头孢菌素-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂；“呼吸“喹诺酮类（左氧氟星．加替沙星．莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类VAP的初始经验性抗菌治疗(2)临床类型常见病原体抗生素晚发性．重症铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌-内酰胺类之一；抗假单-内酰胺类**碳青霉烯类（亚胺培南．美罗培南）氨曲南可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万古霉素．替考拉宁）*左氧氟沙星．环丙沙星**抗假单胞青霉类（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮．头孢他啶．头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）避免与喹诺酮类联合（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）关于“降阶梯治疗策略”(de-escalationtherapystrategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragonafrategy)•初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。•短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。•广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。•一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生