会阴保护与修复陆

提倡自然分娩分娩本身就是一种自然的生理过程，因此，对于正常分娩应避免不必要的干预。并为孕妇提供最佳的条件和机会。导乐陪产拉玛泽呼吸自由体位分娩球水中分娩等非药物镇痛法帮助孕妇减轻疼痛，增加自然分娩信心。会阴侧切率现状法国：会阴侧切率低于10%，剖宫产率10%。采用各种体位、方法、尽量不切，10年前常规侧切。经过十几年统计观察侧切带来的利不多与弊，会阴侧切对肌肉的损伤比自然裂伤大的多。国内：近年来的侧切率普遍较高，占分娩人数的70%左右，剖宫产率40-50%左右。如何促进自然分娩、保护会阴？孕期：观念的改变孕期的宣教（营养指导、体重控制、分娩知识宣教）分娩期：充分评估产妇严密观察产程（正确指导产程中的体位）提高接产技术（保护会阴技巧）充分评估产妇骨盆条件会阴条件（会阴弹性、会阴体长短、是否有阴道炎症）估计胎儿体重：正确测量宫高、腹围结合B超（双顶径、腹径、股骨径）孕期增加的体重孕期营养指导、控制体重(3000—3400g)正确指导各产程中体位第一产程：自由体位，避免一直平躺在床上，如产妇有便意感，可以坐分娩球避免过早使用腹压，造成会阴组织水肿，不利于保护会阴。正确指导各产程中体位第二产程改变传统的妇检位，采取侧卧屏气，侧卧位可以后推骶骨增加骶耻径，骨盆径线明显大于平卧位，平卧位是所有体位中骨盆径线最小的。如枕横位，枕后位可以通过侧卧位，俯侧卧位纠正胎位。第二产程中体位坐位：有利于产妇向下用力保护会阴技巧避免过早用力：造成会阴水肿。掌握上台时机：初产妇胎头拨露2-3cm，经产妇宫口开4cm，避免过晚上台。胎头俯屈的手法：俯屈要到位，不要扩会阴，避免会阴水肿，俯屈到胎头枕骨下部低着耻骨下缘时，此时子宫收缩力和盆底肌收缩力两种力量致使胎头仰伸。保护会阴技巧控制胎头娩出速度掌握娩前肩时机保护会阴姿势保护会阴技巧会阴侧切给广大妇女带来了不少的苦恼和不适感，解除产妇的种种困扰是我们应该探讨的课题。1.严格掌握会阴侧切指征2.熟练掌握侧切的方法3.提高会阴缝合技巧会阴侧切与缝合术内容提要会阴的解剖会阴侧切的种类会阴侧切缝合术的方法会阴侧切缝合术的注意事项产科会阴：阴道前庭后端与肛门之间的软组织处女膜阴唇系带舟状窝会阴解剖结构骨盆底前方：耻骨联合下缘后方：尾骨尖两侧：耻骨降支坐骨升支坐骨结节球海绵体肌会阴深横肌会阴浅横肌肛提肌内侧肌纤维肛门括约肌会阴损伤肌肉阴道粘膜、皮肤、皮下脂肪外生殖器：处女膜、阴唇系带、舟状骨盆底肌肉：浅层球海绵体肌、会阴浅横肌中层会阴深横肌深层肛提肌内侧肌纤维（过大过深）会阴侧切指征如巨大儿阴道炎会阴发育欠佳或会阴水肿胎窘阴道助产等或者认为在不切的情况下，肯定会发生会阴撕裂的情况。会阴侧切时机切开时机取决于宫缩强度、产道及盆底软组织的弹性和产程进展情况。在胎头拨露3-4cm、会阴明显膨隆时，且于宫缩时切开，之后1-2次宫缩即能娩出胎儿。若行胎头吸引，产钳助产或臀牵引术，则于施术前切开。会阴阻滞麻醉一手示指及中指深入阴道，触及坐骨棘骶韧带，用细长针自坐骨结节与肛门连线中点处进针，达坐骨棘尖端，退回少许，转向内侧约1cm骶棘韧带处，再进针1.5cm许，有落空感后，回抽无血，注入上药5-10ml，可维持麻醉1-1.5h。部分作外阴皮下注射。麻药2%利多卡因10ml+0.9%生理盐水10ml.会阴切术的种类正中会阴切开术传统会阴侧切术改良会阴侧切术改良会阴侧切术(小切口)会阴左侧切切开角度：会阴系带中点，自阴道口后缘中央向外下方行45度夹角（5点钟）。切开长度：为3-5cm，会阴高度膨隆时，剪开角度应增大至60°-70°，以免损伤直肠。这种切口可能降低肛门括约肌及前庭大腺损伤的危险，是最常见的切开方式。正中切自阴道口后缘中点沿正中线向下剪开,切口长度为1.5—2cm。注意这种切口恰好位于两侧的球海绵体肌和会阴浅横肌在会阴中心腱处形成的纤维膈内，切开的组织包括阴道粘膜\处女膜\舟状窝\阴唇系带\皮下组织及皮肤\球海绵体肌\会阴中心腱。这种切开可以减少出血，减少疼痛，有利于美观。但如果切口进一步扩大可能会损伤肛门括约肌。改良会阴侧切术(小切口)会阴体长4cm左右，估计胎儿体重＜4000g，手术切口起点取会阴后联合中线处，切开角度15～30度，长度为2～3cm。会阴体长＜3cm或估计胎儿体重＞4000g者，手术切口起点会阴5点左右处，角度30～40度，长度3～4cm。会阴体弹性好，切开角度15～30度，差者30～40度。会阴缝合技巧会阴缝合：需要缝合三层—阴道粘膜、肌层及皮肤。缝合时间越短，切口愈合越好，针距避免过密，打结不宜过多，以免肠线不能完全吸收而发生缝合反应。会阴侧切缝合的方法•传统缝合法以0号络制肠线间断缝合阴道粘膜，肌层及皮下脂肪，4号丝线间断缝合皮肤，处女膜缘与皮肤交界处以肠线缝合1针。缝合阴道目前一般都应用连续缝合阴道后壁，止血效果较好。*缝合时，在阴道后壁伤口的最上端找出切缘的顶端，在这点上0.5-1cm处缝合第一针，避免有任何出血点回缩，固定第一针，一般针间距离1cm,进针至切缘0.5cm.*注意不要将结打的太紧，在最初的24-48小时组织出现水肿。如果结打的太紧，可能会压迫组织，导致疼痛及影响修补的效果。缝合阴道处女膜残余可以作为一个标记，需要仔细的对合在一起。区分阴唇系带非常重要，以保证两边正确对合。阴道壁最后一针结束后开始缝合肌肉层。并在此时开始检查止血是否彻底。缝合肌肉层*开始缝合前，检查伤口的深度。可以缝合两层，但正常情况下缝合一层肌肉就足够。*缝合肌层时应注意对合整齐缩小张力，有利于皮肤缝合。应注意关闭死腔，以免创腔出血。*肌层缝合结束，注意舟状窝对合。缝合皮肤最后一步关闭皮肤的创缘。（皮内）在伤口的最下缘穿过少许的皮下组织，打下第一个结。然后紧贴结头剪断较短的缝线。持续交替缝合两边少许组织，尽量保证两边皮肤没有张力。当缝合到阴唇系带时，线结打在皮下。此外应仔细检查直肠和肛管，以免形成瘘道。会阴缝合正中切与自然裂伤：会阴I、II度裂伤：伤口较浅，缝合方法同会阴正中切开伤口。肌层裂伤张力较大、不整齐者，可以用8字缝合，效果较好。皮肤缝合：皮内缝合。缝合结束，取出带尾纱条，检查缝合伤口无出血，消毒会阴，肛查。产后宣教。二种缝合方法的比较传统缝合法:硬节、感染、疼痛皮内连续缝合:采用高分子可吸收线，术后对组织无刺激无炎性反应，切口愈合快，疼痛小，可减少阴道壁肉芽形成，住院时间缩短，不拆线，皮肤不留针眼。关注切口愈合问题伤口疼痛伤口感染伤口愈合不良伤口美观度阴道壁息肉快乐平安分娩