贲门失弛缓症

贲门失弛缓症治疗与护理EsophagealAchalasia河北医科大学第二医院消化内科目录Part1Part2Part3疾病知识——明洁（N2)病例汇报——姚菊欣(N2)护理措施——姚倩倩(N2)31贲门失弛缓症-相关知识生理解剖1定义和病因2临床表现和辅助检查3鉴别诊断4并发症5治疗6贲门失弛缓症概念是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。贲门失弛缓症流行病学贲门失弛缓症病因•原发性贲门失弛缓症的病因可能与病毒感染、自身免疫因素及遗传因素有关。•继发性贲门失弛缓症指其继发于某些明确的疾病，迷走神经切断术、胃窦切除术等。贲门失弛缓症临床表现咽下困难食物反流体重减轻疼痛出血和贫血贲门失弛缓症辅助检查•食管钡餐X线造影•食管动力学检测•胃镜检查辅助检查—食管钡餐X线造影辅助检查—食管动力学检测食管测压将测压导管插入胃内后，缓慢牵拉测压导管。观察电脑屏幕上压力图形变化，当近端通道进入食管下括约肌（LES）区后，即可见此通道压力上升。辅助检查—胃镜检查贲门失弛缓症诊断临床表现钡餐检查内镜检查食管压力测定贲门失弛缓症鉴别诊断食管癌、贲门癌食管炎心绞痛：通过心电图可进行鉴别通过胃镜、取病理可进行确诊贲门失弛缓症并发症呼吸道感染食管本身并发症食管癌、贲门癌贲门失弛缓症治疗药物治疗内科疗法肉毒素注射、球囊扩张术内镜治疗POEM（经口内镜肌切开术）外科手术治疗：贲门肌层切开术（Heller手术）POEM术（peroralendoscopicmyotomy）日本学者在2010年发表了一篇文章，对17例贲门失弛缓症患者首次实行POEM手术，并随访5个月，证明此术式效果良好。我科从2012年开展此项技术并已完成一百多例POEM治疗。选择隧道开口建立隧道肌肉切开封闭隧道口适应症•确诊为贲门失弛缓症。•经药物治疗无效。•食管测压显示有压力。禁忌症•严重凝血功能障碍。•严重心肺功能障碍。•营养状态低下，血红蛋白低于60g/l。•严重器质性疾病。•食管黏膜下层严重纤维化无法成功建立黏膜下隧道者禁用poem。•食管下段或食管胃交界有明显炎症或巨大溃疡者。262患者李X，女性，61岁，主因咽下困难3年，间断呕吐1年，加重伴咳嗽、咳痰3天于2016-9-2115:13入院。入院诊断：贲门失驰缓症。病历介绍患者4年前因贲门失驰缓症行肉毒素注射术，3年前再次出现吞咽不畅，咽下困难，进固体食物时明显，伴有返酸、烧心，平卧位时呛咳。当地医院查上消化道造影示：贲门失弛缓症，予口服硝苯地平治疗。既往史1年前出现呕吐，呕吐物为食物残渣，以夜间为著，3天前呕吐次数较前增加，伴咳嗽咳痰，咳少量白痰，伴体温升高，体温最高至37.8℃，体重减轻3kg。现病史•神清，语利，T37.0℃，P90次/分，R21次/分，BP121/81mmHg•无过敏史•ADL完全自理，跌倒坠床评分为2分，无压疮风险•腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张•移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在•大小便正常•对疾病认识程度：部分了解•睡眠4-5小时护理评估•咳嗽、咳痰。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。血常规：白细胞计数3.3*10^9/L单核细胞绝对值0.40*10^9/L。肺CT:右上叶前段及右中叶内侧段少许炎症。•入院前体温升高。•吞咽困难，间断恶心、呕吐。•身高158cm,体重45kg。BMI指数为18.0，体重较标准体重减低15%•白蛋白29.9g/L，血红蛋白94g/L。护理评估•肺部感染•营养失调•跌倒风险•睡眠形态紊乱•知识缺乏主要护理问题护理计划•盐酸氨溴索30mg静脉注射2/日•生理盐水100ml，头孢甲肟2g静脉输液2/日肺部感染－药物治疗•摇高床头30°。•保持口腔清洁。•给予患者扣背，指导患者有效咳嗽、咳痰。•观察痰液的颜色、性质、量，以及有无干性湿啰音。•采集痰标本进行痰培养。•观察体温变化。肺部感染－护理措施•人血白蛋白纠正低蛋白血症•禁食水、抑酸、肠外-肠内营养支持治疗•9－23胃镜示：1.贲门失驰缓症2.慢性胃炎。胃镜下留置鼻胃管，鼻饲饮食。营养失调－治疗及护理跌倒的风险－护理措施•床头悬挂警示牌•告知患者及家属预防措施•加强巡视，严格交接班睡眠形态紊乱－护理措施•给予止吐措施•有计划的安排护理活动，减少对患者睡眠的干扰•安排有助于睡眠的环境•提供促进睡眠的措施知识缺乏－护理措施•疾病知识指导•用药指导•运动指导术前相关检查2016-9-22心电图、术前四项、肿瘤四项、凝血常规正常。胸部CT：食管全程扩张，考虑贲门失驰缓可能大，建议结合临床，必要时胃镜进一步检查。腹部CT：1.所见食管下段扩张；2.肝Ⅷ段钙化。消化道造影GI：贲门失驰缓症。2016-9-23食管测压报示：贲门失迟缓症，下食管括约肌静息压力升高，上食管括约肌静息压力正常。拟于9-27行POEM治疗433术前护理1.术中护理2.术后护理3.出院指导4.目录术前护理9.26：心理护理讲解术中体位，配合要点，手术及麻醉方式皮试指导床上排便9.27术晨更换病号服、佩戴腕带建立右手静脉留置针，输注抗生素:生理盐水100ml+头孢曲松钠他唑巴坦钠2g静点.15:00T36.5℃P76次/分R18次/分BP112/69mmHg患者于15:20离开病房行内镜下治疗吸氧、心电监测插镜POEM病情观察术中护理（9.27）无压疮风险中度疼痛坠床评分2分ADL55分术后评估(9.27)18:30患者麻醉清醒返回病房，诉喘憋，T36.2℃，R26次/分,P118次/分，BP112/71mmHg,颈部肿胀，触诊颈部及前胸区有捻发感，口唇、四肢末端无发绀。术后护理---护理问题•疼痛•呼吸困难•感染的风险•焦虑•潜在并发症出血、消化道瘘等常规护理吸氧、心电监测专科护理8小时体位安全护理药物治疗:消炎、抑酸、补液病情观察术后护理5厘米常规护理吸氧、心电监测特级护理8小时体位安全护理药物治疗病情护理术后护理并发症疼痛1.疼痛评估。2.心理护理。3.药物治疗曲马多0.1g,im。术后护理（术日）0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。疼痛分级处理：患者呼吸困难,用24号静脉留置针进行皮下穿刺放气来改善症状；持续高流量吸氧，嘱患者避免用力咳嗽。观察：患者呼吸、血氧饱和度;颈部、胸前区肿胀范围逐渐缩小术后12小时心电监测术后护理（术日）术日术后第一天术后护理—功能锻炼术后护理—饮食指导感染腹胀并发症疼痛出血消化道瘘穿孔并发症还有哪些？出血腹胀并发症疼痛感染消化道瘘穿孔观察：监测体温变化，4次/日；关注血常规，C反应蛋白结果。处理：无菌操作;定时通风，紫外线消毒；物理降温;药物治疗并发症的观察与护理感染腹胀并发症疼痛出血消化道瘘穿孔观察：患者有无呕血、便血及生命体征变化及失血性休克的临床表现，引流液的色、质、量。处理：按消化道出血护理常规并发症的观察与护理出血腹胀并发症疼痛感染消化道瘘穿孔观察：腹胀的程度。处理：给予灌肠或肛管排气促进胃肠蠕动的恢复。排除穿孔后，给予腹部热敷，促进腹腔内弥散气体的吸收。并发症的观察与护理出血腹胀并发症疼痛感染消化道瘘穿孔观察:有无腹痛、反跳痛及肌紧张腹膜炎的体征，饮水有无呛咳。处理：胃肠减压+外科修补并发症的观察与护理远期并发症反流性食管炎食管狭窄POEM心理状态并发症饮食生命体征平稳维持在正常范围内饮食顺畅，无阻力有效控制感染、纠正呼吸困难恐惧焦虑症状明显减轻，积极配合治疗护理评价体位指导不宜平卧抬高床头生活指导宽松衣物心情放松定时复查注意观察不适随诊饮食护理细嚼慢咽合理饮食雷贝拉唑肠溶片20mg1/日;磷酸铝凝胶20g3/日。出院指导（10.5）术后1个月随访所见①食管创面残留金属夹；②贲门口明显扩大复查（10.29）谢谢聆听