企财险理赔质量指引

1企业财产险理赔质量指引企业财产险是以投保人存放在指定地点的财产物资为保险对象的保险，是财产保险的重要效益险种，市场竞争尤为激烈。目前市场上使用的企财险条款较多，且有各自的特点和针对性，就我公司目前企财险的业务结构而言，财产综合险占整个企财险保费收入的65％以上，赔款支出占企财险全部赔款支出的73％，是企财险使用范围最广、也较为成熟的险种，此外，财产一切险的使用范围也比较广。一、企财险的特点（一）承保对象的广泛性。企财险的被保险人涉及各行各业，如电力、化工、医药、电子等；企业性质也多种多样，包括国有独资、股份公司、民营等多种形式，不同行业具有不同的风险特征。（二）保险标的价值较高。特别是一些应用高新技术的生产性企业。（三）保单责任范围较广。尤其是财产一切险和机损险，两者都属于一切险保单，即除责任免除外均属保险责任。（四）企财险一般采用看帐承保的方式，对被保险企业的经营管理水平，尤其是财务管理水平要求较高。企财险的上述特征决定了其具有以下风险特征：1、风险相对集中。企财险主要承保企业存放在保单列明地址内的固定资产和流动资产，存放地点的相对集中导致这些资产遭受火灾等意外事故以及暴风、暴雨等自然灾害的风险也相对集中。我公司多年2的经营数据表明火灾和暴风、暴雨是企财险的主要致损原因。2、最大可能损失金额巨大。较高的保额（尤其是一些大型企业）以及风险的相对集中可能对一个危险单位造成巨额损失。3、心理、道德风险较大。企财险一般采用看帐承保或申报承保方式，容易导致被保险人逆选择，增加保险人的承保风险，因此，对被保险人的诚信水平和财务管理水平要求较高。另外，被保险人在安全生产、风险防范等方面的重视程度和行为规范对承保风险的影响也比较大。受企财险承保风险的影响，企财险赔案一般具有以下特点：1、案均赔款较高。企财险案均赔款金额为一般为公司整体业务案均赔款金额的5－6倍。2、损失的社会影响较大，当地政府部门一般也比较重视，这在一定程度上给赔案处理增加了难度。因此，遇有此类赔案，要加强与政府有关部门的沟通与协调以利赔案的处理。3、赔案处理的专业性较强。财险的承保标的涉及各个行业，而且不同的致损原因导致标的损失的特点也不尽相同，具有很强的专业性，对理赔处理提出了更高的专业要求，一般需要借助一定的社会专业技术力量来完成。二、企财险理赔各环节的关键点以及注意事项(一）查勘环节现场查勘是理赔的关键环节，是了解出险情况以及核定标的损失3的重要步骤之一。现场查勘质量的好坏对及时、准确、合理地处理赔案起着至关重要的作用。为此，应注意以下方面：1、查勘前要注意准确、全面收集、掌握有关承保（包括共保和分保）信息，以做到心中有数。同时，也便于按照共保/分保要求及时通知有关共保方/分保人；2、查勘过程中要注重对损失情况进行全面、客观的了解、反映和记录，注重证据和信息的收集，不要过早涉及赔与不赔的保险责任认定问题，以免被保险人过早的不配合提供有关资料和财务帐册；3、现场查勘的主要任务还包括查阅被保险人的财务帐册，必要时要进行封帐处理，以查明受损财产是否属于保险财产、所归属的财产科目及其帐面数额。同时，要求被保险人尽快提供一次性受损财产索赔清单，尽量避免被保险人不断追加索赔情况的出现；4、查勘还应注重证据的收集和保留。对查勘中能确认的受损财产清单、损失数量或损失程度等内容均要求被保险人当场签章确认，作为以后理赔的依据之一，以免现场清理完毕后被保险人改变原有说辞；（二）定损环节定损就是根据查勘所取得的信息，对保险财产的损失范围、损失数量、损失程度等损失内容进行确定的过程，一般应注意以下事项：1、多方询价，择优定损在确定保险财产损失金额时，应依据受损标的建造或购置时的价格，同时参考出险时该标的的市场价格、行业价格标准等进行确定。4有些如电子、机械类产品在短时间内价格上下浮动很大，修复和重置时尽量多方询价比较，不同的公司可能就同一类产品报价差距较大。询价公司应选择具有一定规模、在同行业中口碑较好的公司，以保障产品质量符合要求，同时价格又相对合理。2、统一定损标准在发生大面积灾害时，由于涉及的受灾企业较多，为保证定损客观公证，首先应就同一行业或同一类产品制定统一的定损原则、定损标准，如统一清点、采证的范围和方式、方向及顺序。并征得被保险人的同意，以避免各个企业之间在理赔上相互攀比。3、边查勘边定损企财险业务不同于车险等业务，其查勘、定损很难分开，一般是结合在一起同时进行的。事故发生后，由于某些受损物品不能长时间放置在灾害现场，需立即清理，或者现场需清点、记录的物品数量多，种类杂。此时，为加快定损速度，查勘人员应与被保险方所派人员全程共同参与现场查勘工作，依据事先协商的定损原则、标准，并参考被保险人提供的损失清单，逐项确定受损物品的种类、数量、面积、程度等，切不可单方认定。确定的项目双方应及时签字，以免现场清理后被保险人再提出异议而无法核实。4、借鉴专家经验科学定损在发生性质复杂、损失严重的赔案时，分公司可能会聘请公估公司或外部专家。但是，分公司理赔人员不能因此就对赔案处理不闻不问，而应坚持“以我为主”的原则，积极参与，掌握理赔工作进程，监督中介工作。并主动向专家学习相关知识，掌握特定行业的定损技5巧，以便在日后独立处理类似赔案时能以更科学、更专业的语言、方法对受损标的进行准确合理的定损，让被保险人信服。定损主要包括以下内容：1、标的损失的确定（1）房屋及装修*丈量所承保房屋的建筑或平面面积、每层高度等，最好向被保险人索取原建筑平面图、结构图等相关图纸；*丈量建筑物已损毁部分如屋顶、地面、周围墙壁的面积；*鉴定房屋内部装修形态即所使用的建筑材料等级与数量；*测算损毁房屋和装修恢复原状所需的费用；*查明房屋原始建筑、装修完成日期，向被保险人索取有关造价单、发票、凭证，以便确定折旧率；*在保险双方有争议时，可聘请具有良好信誉的专业机构对损失状况和修复方式、费用等进行评估；（2）机器设备*清点机器设备遭受损毁件数，未损完好件数，详细记录机器名称、编号，对受损设备的放置地点绘图记录；*详细检查受损设备，如受损较轻，则要求被保险人立即进行适当保养，以免加重损失。如需外送修理，则要求被保险人立即与修理厂联系，并尽快提供有关修复的估价单以便保险人评估；*查明机器设备原始购置价格及其构成、现行市价、开始安装和正式投入使用的时间，并向被保险人索要说明书、购置凭证等，以便确定折旧率；6（3）存货*向被保险人索要帐册、进出货凭证等资料，查明存货状况，与保单核对，以便确定是否清点所有存货*按照原材料、半成品、成品、辅料分类堆放清点数量，对各类产品原放置地点分别绘图记录。记录内容包括存货数量、重量、种类：完好存货、轻微水渍存货、严重水渍存货、烟熏破损存货、部分烧毁存货、残余存货、存货全部烧毁的痕迹等等*对清点过的存货拍照后，立即将未受损存货交与被保险人，并要求其签字确认；对部分损毁的存货应估算其损失程度，取得被保险人的认可后要求其书面签字，同时开始协商损余物品的价值认定及处理方式*如存货全部烧毁，应要求被保险人提供明细帐、进货发票、销售发票、仓库保管帐、进出库单等资料以核定损失，并对现场残余灰渣、地面墙壁的痕迹进行查验，测量可能的存储空间，以便确定存货最大堆放数量2、施救费用保险事故发生时，施救是被保险人应尽的义务，所发生的施救费用应按以下原则从严掌握：*以发生保险责任范围内的灾害事故为前提；*以减少保险财产的损失为目的；*以保险事故发生时支出的费用为界限；*以费用支出是否“必要”、“合理”为标准。具体应注意下列事项：7（1）毗邻建筑物发生火灾，根据保险财产的可燃性以及当时的风力、风向、与燃烧处所的距离等情况，如果确实有波及的可能，对抢运保险财产以及事后搬回原处的费用，可以负责；（2）被保险人在发生灾害事故时对保险财产进行施救，造成施救工具的损坏、灭失或直接用于施救的物质消耗，可以负责。但不包括各种器材装备的折旧费用，也不包括公安消防队扑救火灾时损坏、灭失的消防器材及消耗的燃料、灭火剂等；（3）发生火灾时，公安消防队扑救火灾所发生的费用，不予负责；（4）在发生洪水灾害时，为了防止保险财产损失，采取紧急措施如堵口、排洪等所消耗的物资和费用，可予以负责；（5）洪灾后，为施救、保护、整理保险财产而清除其本身及周围淤泥的合理费用可酌情负责。但为清除存放保险财产的车间、建筑物、仓库内外淤泥的费用，以及为便于交通和环境卫生而清除淤泥的费用，不予负责；（6）为抢救保险财产到最近安全场所的临时堆存、摊晒、整理、监护等各种费用，以及因整理需要临时搭盖简易货棚的工时费，可以负责，但危险状态解除后如不及时搬回，延期存放的费用不予负责；（7）出险单位员工参加施救、整理工作，属应尽的义务，其工资一般不应负责，但因施救而发生的加班费、餐费，施救、整理工作中发生临时雇用人员的工资，可以负责。3、残值处理8残值处理应严格遵守国家财税制度，并根据残值的可利用程度加速处理，以免因时间拖延而增加损失。残值处理方式主要有以下几种：（1）议价：保险双方可根据残余物的保险金额、保险价值、损失程度等协商确定残值，之后将残值折扣归被保险人，从赔款中扣除。（2）评估：保险双方对残值意见不一致时，可交由第三方（如物资回收公司）进行评估，如估价高于被保险人的要求，就将残余物资卖给物资回收公司，所得收入在赔款中扣减。（3）标售：将残余物资详细登记后交由第三方处理，第三方宜采取公开竞拍方式，以保证标售的公开、公平、公正性，回收款项在赔款中进行扣减。（三）定责环节责任认定是根据查勘记录、事故证明及有关材料，结合保单中的保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。首先，要进行事故原因分析。企财险涉及的工业门类多，技术性强，发生事故的原因较多，一般包括直接原因、间接原因，管理原因，责任原因、外因、内因等多个方面，因此，作为保险责任认定的第一步，理赔人员要对事故的原因进行详尽的调查和分析，确认事故发生的近因。事故原因分析一般可分三种情况。一是对比较明显的原因，如大面积洪水、台风等造成的损失，理赔人员可根据现场情况及相关媒体报道直接认定，不一定要求有相关部门的气象证明材料；二是对部分9灾害事故，如火灾、爆炸、盗窃等，需要由政府有关部门进行责任认定的，应根据相关的责任认定报告确定事故原因；三是对一些技术含量高、理赔人员难以把握的原因，可委托专门的技术鉴定部门或科研机构进行事故原因分析和鉴定。其次，对照保单规定的保险责任和除外责任，对事故发生的原因进行分析。首先要根据保险的近因原则，判断导致损失的最主要、最有效的原因，确定是否属于保险责任；其次是掌握条款开发的本意，不简单根据字面理解生搬硬套。下面，对分公司反映比较集中的、容易产生争议的部分条款和责任加以分析和说明。※主险责任部分1、飞行物体坠落在财产基本险和综合险条款中，“飞行物体和其他空中运行物体坠落”属于责任范围，根据条款解释，空中飞行器、人造卫星、陨石、吊运过程中的物体、爆破造成的石块等的飞射等属于空中飞行和运行物体。这些物体的共同点，就是其运行处于一种惯性状态，已失去动力及控制，与保险标的发生碰撞而引起标的损失，事故的发生是不可控制的，很难通过主观努力避免。而如果吊运的物体由于位置偏低而导致其他财产受损，则主要是由于操作疏忽或管理不善，是通过一般努力可以避免的，不属于保险责任范围；另外，对于雨水下落、动物栖息等原因引起电路短路、设备受损等，则是在设计方面存在欠缺，不10是纯粹意义上的意外事故，也不属保险责任范围。2、突发性滑坡滑坡是由于受周围环境的变化（开挖、下雨、地震等），导致原来处于稳定状态的土体或岩体强度降低、稳定性下降，引起土体或岩体的整体失去稳定。很多情况下，滑坡的发生是具有一定的征兆的，如地面出现裂缝并不断发展，在这种情况下，只要采取合理的措施（如锚固、打防滑桩等），对于一定范围内的滑坡，是可以加以控制并避免的，这种情况下，滑坡并没有发生，其费用是被保险人为采取合理的预防措施而发生的，属于被保险人义务，不属于标的损失，也不是施救，这部分费用不应该由保险公