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发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识解读谢灿茂中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科中山大学呼吸病研究所共识专家组专家组成员(排名不分先后):刘又宁(解放军总医院呼吸科),王睿(解放军总医院药理科),何礼贤(复旦大学附属中山医院呼吸科),谢灿茂,罗益峰(中山大学附属第一医院呼吸科),陈起航(北京医院放射科),贺蓓(北京大学第三医院呼吸科),施毅(南京军区南京总医院呼吸科),陈愉生(福建省立医院呼吸科),赖国祥(南京军区福州总医院呼吸科),黄奕江(海南省人民医院呼吸科),张湘燕,叶贤伟(贵州省人民医院呼吸科),姜淑娟(山东省立医院呼吸科),张天托、吴本权(中山大学附属第三医院呼吸科),莫碧文(桂林医学院呼吸科),王笑歌(中国医科大学附属第四医院呼吸科),曾军(广州市第一人民医院呼吸科)执笔者:通讯作者:谢灿茂,罗益峰,陈起航,施毅刘又宁,谢灿茂2制定共识的背景和意义常见的临床表现,病因繁多,有时鉴别不易容易过度诊断(17%~26%,47%),增加抗生素的使用率,同时增加抗生素的选择性压力诊断不足则延误治疗,影响患者的预后平衡诊治过程中患者的获益和风险,减少不适当的诊断性治疗,减少耐药发生和治疗延误提供诊断思路,提高临床诊断效率WunderinkRG,WatererGW.NEnglJMed,2014,370(6):543-551.BurtonLA,PriceR,BarrKE,etal.AgeAgeing,2015Dec18.pii:afv168.主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维区分感染性或非感染性肺部病变肺部感染(如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等)是发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状,实验室检查血白细胞升高和核左移、CRP和PCT升高等;但有些患者(尤其老年人肺炎)可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、ARDS、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等,同样可有发热和肺部阴影。因此,对于发热伴肺部阴影的患者,首先必须进行个体化鉴别诊断,避免误诊及治疗不当。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.516岁,女性。头晕、咳嗽,无发热。区分感染性和非感染性肺病区分感染性和非感染性肺病病史采集和体格检查降钙素原(PCT)外周血白细胞(WBC)C-反应蛋白(CRP)感染相关指标和标志物怀疑为非细菌感染,酌情进行相关特异性检查病毒学检查真菌学检查抗原抗体检查感染相关指标和标志物--外周血白细胞在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和/或幼稚细胞的比例,对鉴别感染或非感染疾病,特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义。但在白血病等恶性肿瘤时除外。检测WBC本共识认为:病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时WBC可正常、轻度升高或降低WBC≥10×109多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低感染相关指标和标志物--C-反应蛋白CRP可作为鉴别依据CRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高,可作为肺炎的诊断参考CRP阙值有差别不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别,有建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别CRP在一些非感染性病变可升高,如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病、腹腔手术后等,应注意鉴别Chest,2011,139(6):1410-1418.NEnglJMed,2015,372(14):1312-1323.感染相关指标和标志物—降钙素原PCT<0.1μg/L时:没有细菌感染的可能PCT0.25-0.5μg/L时:存在细菌感染的可能PCT水平>0.5μg/L时:细菌感染的可能性很大动态监测PCT水平变化还可以评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程。以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用,可缩短抗菌药物的疗程,降低抗菌药物的暴露率此外,有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染者比革兰阳性菌感染者更高,可供临床参考PCTClinInfectDis,2011,52(Suppl4):S346-350BMCMed,2011,9:107.Lancet,2004,363(9409):600-607.AmJRespirCritCareMed,2006,174(1):84-93.AmJRespirCritCareMed,2008,177(5):498-505.降钙素原在其他情况下也可升高降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识.中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.导致PCT异常的常见疾病细菌感染导致的全身炎症反应手术后一般在术后第1、2天达峰值,峰值可达2μg/L严重创伤(多发伤)严重烧伤持续性心源性休克严重的灌注不足,MODS、重症胰腺炎严重的肾功能不全和肾移植后严重肾功能不全(肌酐清除率<25ml/min)的患者,建议使用0.5~1.0μg/L作为脓毒症的诊断界值严重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎新生儿出生的最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等PCT可0.5μg/L,有时达到3μg/L。肿瘤晚期、副癌综合征一般0.5μg/L,,但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外。肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。横纹肌溶解症持续心肺复苏后药物因素使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维一、判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他器官肺外感染引起的肺炎原发性肺炎,累及其他部位Content01对于肺炎患者,尤其是重症患者,应通过详细的体检,影像学和血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎因肺外感染累及—血行播散性肺炎、肺脓肿。—邻近器官或部位的感染也可波及肺部。还需注意隐匿部位感染,如骨关节、鼻窦、中耳、胃肠道憩室等导致肺炎的可能。ArchInternMed,1996,156(19):2206-2212.CritCareMed,2015,43(1):13-21.二、肺炎严重程度的评价CURB-65CRB-65PSI中华医学会的重症肺炎诊断标准IDSA/ATS•诊断为肺炎的患者,必须进行病情严重度的评价•目前常用的评分系统如图所示,可根据条件选择使用•本共识推荐用CURB-65SMART-COP评估CAP病情严重程度,选择治疗场所•建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准评分系统特点CURB-65评分•简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65评分•适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分•判断患者是否需要住院的敏感指标,且特异性高•评分复杂CURXO评分•用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分•大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性IDSA/ATS•主要标准和次要标准中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.16C-意识障碍U-尿素氮7mmol/LR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗住院或在严格随访下的院外治疗住院治疗使用CURB-65评分判断CAP患者是否需要住院治疗(IA)但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断(IIB)确诊的CAP患者低危中危高危中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016,39(4):253-279.18①呼吸频率≥30次/分②氧合指数≤250mmHg③多肺叶浸润④意识障碍和(或)定向障碍⑤血氮素氮≥7.14mmol/L⑥收缩压90mmHg需要积极液体复苏①需要气管插管行机械通气治疗②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗重症CAP诊断标准诊断标准:或A满足1项主要标准B满足≥3项次要标准主要标准次要标准考虑收住ICU治疗(IIA)SalihW,etal.EurRespirJ.2014,43(3):842-51.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016,39(4):1-27.19三、评估可能的病原体依据:流行病学资料特定的病原感染危险因素影像学特征临床特点1.2.3.4.评估可能的病原体的途径1.根据流行病学资料疾病病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌HAP鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌肺脓肿厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、禽流感病毒刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中华结核和呼吸杂志,2006,32:3-8.刘又宁,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志,2012,35:1-8.2.根据感染危险因素危险因素易感病原体酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌COPD和/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体居住养老院肺炎链球菌、革兰阴性肠杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体流感流行季节流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有吸入因素革兰阴性肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿口腔厌氧菌、奴卡菌、地方流行性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌接触鸟类、家禽鹦鹉热衣原体、禽流感、新型隐球菌2周内有在旅馆或游轮留宿史军团菌注射毒品金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭金黄色葡萄球菌入住ICU、先期抗生素应用、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病铜绿假单胞菌应用糖皮质激素铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌腹部手术厌氧菌、肠杆菌科注:此表根据IDSA/ATS和中国社区获得性肺炎指南修饰3.根据影像学特征一般来说,仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体,但可以缩小鉴别范围,而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。举例如下:•普通吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野•病变累及上肺叶且为双侧时,以非典型病原体及结核分枝杆菌相对多见•同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。4.根据不同病原体导致的感染的临床特点疾病临床特点细菌性肺炎起病急骤,可有脓毒性休克表现,较少有上呼吸道症状,或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染);血白细胞计数>15×109/L或≤6×109/L,杆状核升高;影像学有呈节段性高密度影或肺叶实变;血清PCT≥0.25μg/L。支原体或衣原体肺炎无上述支持细菌性肺炎的临床特点,年轻人多发,可有聚集性发病,持续干咳超过5天以上且没有急性加重表现;血白细胞计数正常或稍高,血清PCT≤0.1μg/L;影像学病变可出现在上叶或双侧,间质改变较实质病变更常见。军团菌病表现和细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛,可突发高热。白细胞计数增加而淋巴细胞相对减少,肝肾功能损害,低钠/磷血症。血清PCT≥0.25μg/L病毒性肺炎无上述支持细菌性肺炎的临床特点,有相关流行病学史,上呼吸道症状明显;胸部影像学表现为斑片状密度增高影,密度较淡,双侧多见;血白细胞计数正常或稍升高,血清PCT≤0.1μg/L。肺结核无上述支持细菌性肺炎的临床特点,咳嗽、咳痰2周以上或
本文标题:谢灿茂-发热伴肺部阴影共识
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