第十四章-羊水量异常课件

第十四章羊水量异常概述•羊水来源–妊娠早期：母体血清的透析液–妊娠中期：胎儿尿液–妊娠晚期：胎儿肺参与羊水生成2•羊水吸收–胎膜：占50%–脐带：40~50ml/h–胎儿吞咽功能：500~700ml/24h–胎儿皮肤概述•羊水量–妊娠8周5～10ml,妊娠10周30ml–妊娠20周400ml,妊娠38周约1000ml–此后羊水量渐少–妊娠足月约800ml•羊水产生和吸收失衡羊水量异常3第一节羊水过多polyhydramnios•羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。•与胎儿疾病尤其是胎儿畸形、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等因素有关。•B型超声检查AFV≥7cm或AFI≥18cm可诊断为羊水过多。4•定义：妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多•发生率约为0.5%～1%•分类：–急性羊水过多–慢性羊水过多5病因•胎儿疾病•多胎妊娠•胎盘脐带病变•妊娠并发症与合并症•特发性羊水过多6第一节羊水过多第十二章羊水量与脐带异常病因—胎儿疾病•包括：胎儿结构畸形、胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或遗传基因异常。•胎儿结构畸形以神经系统和消化道畸形最常见。脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加抗利尿激素缺乏，尿量增多胎儿缺乏中枢吞咽功能生成增加吸收减少羊水过多神经管畸形消化道畸形食管及十二指肠闭锁胎儿不能吞咽羊水吸收减少病因•多胎妊娠–两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量多，尿量增加，导致羊水过多•胎盘脐带病变–胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着•妊娠并发症合并症–妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、母儿Rh血型不合、重度贫血•特发性羊水过多–约1/3患者的原因不明8临床表现•急性羊水过多–较少见，多发生在妊娠20周～24周–压迫症状：呼吸困难、发绀、皮下静脉显露、下肢及外阴部水肿、静脉曲张•慢性羊水过多–较多见，多发生在妊娠晚期–无明显不适或仅出现轻微压迫症状9临床表现•子宫底高度及腹围大于同期孕周。•子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远或听不清。•腹壁皮肤紧绷发亮、变薄。10辅助检查（第8版）（1）B型超声检查羊水最大暗区垂直深度（AFV）≥7cm•轻度：811cm•中度：1215cm•重度：＞15cm羊水指数（AFI）≥25cm•轻度：2535cm•中度：3645cm•重度：＞45cm部分学者认为以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位较为恰当11辅助检查（2）胎儿疾病检查•染色体核型分析•羊水生化检查•胎儿血型•病毒感染（3）其他检查•母体糖耐量试验•母儿血型检查抗体滴定度12对母儿的影响•对母体的影响–妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产–胎盘早剥–产后出血•对胎儿的影响–胎位异常及早产–胎儿窘迫、脐带脱垂13处理—羊水过多合并胎儿畸形•及时终止妊娠•方法：人工破膜引产经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙吖啶等方法引产14人工破膜时注意事项•高位破膜，用穿刺针刺破胎膜1～2个小孔，使羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降，以免发生胎盘早剥、血压骤降与休克。•密切观察孕妇血压、心率变化。15处理—羊水过多合并正常胎儿•寻找病因，积极治疗妊娠期合并症•前列腺素合成酶抑制剂：如吲哚美辛•羊膜腔穿刺放出适量羊水，缓解压迫症状16羊膜腔穿刺•孕周＜37周、胎肺不成熟，自觉症状严重者，B超监测下，避开胎盘部位以15号～18号腰椎穿刺针，经腹羊膜腔穿刺放羊水，每小时约500ml，一次放羊水量不超过1500ml。必要时3～4周后再次放羊水。•可通过放出的羊水做卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值、羊水泡沫试验等确定胎肺成熟度。•严格消毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，酌情给予镇静剂，预防早产。•羊水量反复增长，自觉症状严重者，妊娠≥34周，胎肺已成熟，可终止妊娠。•如胎肺未成熟，可在羊膜腔内注入地塞米松10mg促胎肺成熟，2448h后再考虑引产。17分娩期处理•警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生。•若破膜后子宫收缩乏力，静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩。•胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血发生。18第二节羊水过少•一、定义（Definition）：妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。•妊娠晚期羊水量少于300ml者。二、病因（Etiology）•胎儿畸型：以泌尿系畸形为主：先天性肾缺如，肾发育不全，输尿管或尿道狭窄•胎盘功能异常过期妊娠、FGR、妊高征等可导致胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水，宫内慢性缺氧→胎儿血液循环重新分布→脑、心脏→肾血流量↓→尿量↓•羊膜病变•母亲因素孕妇脱水、服用利尿剂等药物三、诊断（Diagnosis）•临床表现：腹围、宫高均较同期妊娠者小，子宫敏感性高，胎动时腹痛，容易并发胎儿畸型，IUGR，胎儿宫内窘迫•B超–AFD≤2cm–AFI≤8cm临界值≤5cm绝对值•羊水直接测量•胎心电子监护：子宫收缩时出现晚期减速对母儿的影响•对母体的影响–手术产率增加–引产率增加•对胎儿的影响–死亡率、发病率明显增加–胎儿窘迫、胎儿发育不全、肌肉骨骼畸形23四、处理（Management）•合并胎儿畸形：一旦确诊，尽快终止妊娠（羊膜腔穿刺引产）•合并正常胎儿1、已足月，尽快破膜引产或剖宫产2、未足月，增加羊水量，期待治疗。羊膜腔输液，生理盐水（37℃）200~300ml（10~15ml/min），灌注羊膜腔；宫缩剂抑制宫缩