中医骨伤科重点：脱位

第七章、脱位第一节、概论●脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者称为脱位。●病因病机：（1）外因：直接暴力、间接暴力（多见）（2）内因：年龄（小儿：桡骨头半脱位，先天髋老年：颞颌关节脱位青壮年：外伤性脱位）、性别（男多于女）、职业、体质、解剖特点（不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所不同。髋关节的臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带，故甚为稳定，不易脱位。肩关节相反）、关节的活动范围、病理因素（关节本身的病变，如感染、结核、肿瘤，可引起骨端或关节面损坏）●分类：（1）脱位病因：①外伤性：暴力作用②病理性：关节本身病变③先天性：胚胎发育异常（小儿先天性髋关节脱位）④习惯性（常见肩关节）：两次或两次以上反复发生脱位（2）脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢和颞颌关节以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位依上段椎体移位方向而定（3）脱位的时间：新鲜脱位（2-3周内），陈旧性脱位（超过3周）（4）脱位程度：①完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。（外伤性多见）②不全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。（病理性多见）③单纯性脱位：不合并神经、血管、内脏损伤④复杂性脱位：合并神经、血管、内脏损伤（5）脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。●临床表现：（1）一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。②肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。（2）特有体征：关节畸形、关节窝空虚、弹性固定、骨端脱出①关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如方肩畸形，靴样畸形②关节窝空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。③弹性固定：由于关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。（3）辅助检查：X线检查。●并发症：（1）早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染①骨折：多由骨端撞击或肌肉强力收缩引起②神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干造成。通常观察3个月左右。③血管损伤：脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，很少血管撕裂伤。④感染：多见于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底（2）晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎（3）①骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。②骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到损伤，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。●复位：（1）闭合复位：欲合先离（牵引）、原路返回、杠杆作用、松弛肌肉（2）切开复位适应症：①合并血管、神经损伤需手术探查、修补者②有骨折片嵌入关节腔内，影响复位③合并骨折及肌腱、韧带断裂，复位后关节不稳定④开放性脱位需手术清创⑤多次手术复位失败●脱位固定的位置、目的：（1）位置：功能位或关节稳定的位置上。（2）目的：减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。（3）时间：2-3周，时间过长，易导致软组织粘连而发生关节僵硬。第三节、上肢骨折一、肩关节脱位●肩关节脱位：又称肩肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。●肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1/3-1/4，肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但是不稳定，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性，故肩关节易脱位。●病因病机：（1）直接暴力：肩部着地或背后方受打击（少见）（前脱位和后脱位）（2）间接暴力：传达暴力（喙突下脱位），杠杆作用力（喙突下、盂下脱位）●主要病理变化：（1）关节囊前下方撕裂（2）肱骨头移位（向前脱出）（3）肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤（4）同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。●诊断要点：（1）病史：明显外伤病史或习惯性脱位史（2）临床症状：①伤肩肿胀、疼痛、功能障碍。②用健侧手托住患侧前臂③肩峰突出，肩峰下三角肌空虚，肩失去圆形膨隆外形，呈现“方肩”畸形④弹性固定：上肢弹性固定于肩外展20-30度位⑤关节盂空虚：常在肩关节前部（腋窝、喙突下、锁骨下）摸到肱骨头⑥盂下脱位，患肢增长，喙突下、锁骨下脱位，患肢变短。⑦搭肩试验（杜加氏征）阳性；直尺试验阳性⑧合并肱骨大结节骨折：局部肿胀明显，可有瘀斑，骨擦音（3）辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。●治疗的关键是充分牵引，很少切开复位●手法复位：拔伸托入法、手牵足蹬法和椅背复位法。（1）拔伸托入法：患者坐位，术者站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插入腋下。第一助手站于病人病人健侧肩后，两手斜形环抱固定病人，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方作拔伸牵引。与此同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方托起，第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。（2）手足牵蹬法：患者仰卧于床上，用拳头大的棉垫置于患侧腋下，以保护软组织;术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内，即右侧脱位术者用右足，左侧用左足，在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，将肱骨头撬挤于关节盂内。当有入臼声时，复位即告成功。●固定方法：搭肩试验+8字绑法二、肘关节脱位●肘关节脱位：多发生于青壮年，儿童与老年人少见。●肘关节包括肱尺关节、肱挠关节、近端尺挠关节。三个关节共在一个关节囊内。●肘部的三点骨性标志：又称“肘后三角”,鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三点形成一等边三角形。这是判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。●病因病机：（1）后脱位（多见）：跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，使附着于尺骨粗隆上的肱肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，造成尺骨鹰嘴向后移位、肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。可伴尺冠状突骨折。肘关节侧方脱位、分离脱位（很少见）（2）前脱位（少见）：肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力先造成尺骨鹰嘴骨折后，将尺骨上部及桡骨头推至肱骨下端前方，导致肘关节前脱位。●诊断要点：（1）病史：明显的外伤病史（2）临床症状与体征1、后脱位：①肘部肿胀、疼痛、功能障碍。②尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚，呈靴状畸形③患肢缩短，前后径增宽④肘窝前饱满，可触到肱骨下端⑤肘关节呈弹性固定于45°左右的半屈曲位⑥肘后三角关系发生改变2、前脱位：①肘部肿胀、疼痛、功能障碍。②前臂增长③肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片④肘关节过伸,屈曲受限⑤肘后三角关系发生改变（3）X线：正侧位片，了解脱位类型，明确是否合并骨折。●肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别：（1）年龄：脱位多见于青壮年，骨折好发于10岁以下儿童（2）肘后三角：肘关节脱位时，肘后三角关系发生变化；而肱骨髁上骨折也可呈靴状畸形，而肘后三角关系不改变。（3）复位后：脱位疼痛消失，骨折不消失●治疗：①手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶复位法③固定方法：后脱位固定于屈肘90度拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引3-5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢将肘关节屈曲，若闻入臼声，说明脱位己整复。或患者仰卧位，术者一手以掌根按住肱骨下端，另一手握住腕部，置前臂于旋后位，牵引3-5分钟后，用力向下按肱骨远段，同时徐徐屈肘，闻及入臼声，脱位成功。●预后：治疗不当后期容易产生骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节僵硬等。三、小儿桡骨头半脱位●小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”。多发生于5岁以下幼儿。●小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松弛，故在外力作用下容易发生半脱位。●诊断：（1）有纵向被牵拉损伤史（2）伤后肘部疼痛，啼哭，前臂旋前，不敢旋后，不能抬臂取物（3）被动旋后时疼痛加剧，桡骨头处压痛（4）局部无明显肿胀，无畸形，X线检查无异常发现四、髋关节脱位●指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。●病因病机：多间接暴力（1）后脱位（最多见）：多因间接暴力所致，当屈髋90度，过度内旋内收股骨干，使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘支点。此时，股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到前方来自腿部、膝部向后及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼，发生后脱位。（2）前脱位：当髋关节因外力强度外展、外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。（3）中心性脱位：暴力从外侧作用于大转子外侧时，可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。当暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一起向盆腔内移位，成为中心性脱位。中心性脱位必然引起髋臼骨折。●诊断要点：（1）病史：有明显的外伤病史（2）症状与体征：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。1、后脱位：①患肢呈屈髋、屈膝、、内收、内旋、短缩畸形②臀部膨隆，摸到脱出的股骨头（Netaton线后方）③大粗隆上移，在Netaton线上方④粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态。2、前脱位：①患肢呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形较健侧增长。②腹股沟韧带下方突出，附近可摸到股骨头（Netaton线前方）③大粗隆下移，在Netaton线下方④粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态。3、中心性脱位：①患肢可有缩短。②腹股沟韧带中点内侧肿胀、压痛③大粗隆内移④下腹部有压痛（髋臼骨折形成血肿引起）临床症状：（3）辅助检查：髋关节X线摄片。后脱位：股骨头向髋臼后方脱出前脱位：股骨头向髋臼前方脱出中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折●治疗：手法复位：①髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法（呈？形）、俯卧下垂法。回旋法：患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托其国窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中其关节有声响者，复位到此成功。因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作形状恰似一个问号“？”（左），故亦称为划问号复位法。②髋关节前脱位：屈髋拔伸法、反回旋法固定：皮肤或骨牵引。无骨折，3-4周，合并骨折，2-2个半月●并发症：（1）骨折（2）股骨头缺血性坏死（3）创伤性关节炎第八章、筋伤●筋广义是指全身主要软组织。如皮肤，皮下组织，筋膜，肌肉，肌腱，韧带，关节囊，滑液囊，关节软骨盘，椎间盘，腱鞘等软组织。狭义是指肌腱，韧带，关节囊。●病因病机：（1）外力：直接暴力，间接暴力和慢性劳损。（2）内因：①年龄②体质③解剖结构（解剖结构正常，不易造成筋伤；解剖结构异常，容易造成筋伤）。解剖结构较强，不易造成筋伤。解剖结构胶弱，容易损伤）●分类：①根据暴力的形氏分类：扭伤（间接暴力）、挫伤（钝性直接暴力）、碾压伤②根据伤筋的程度分类：撕裂伤，断裂伤，筋伤错缝。③根据伤筋的病程分：急性伤筋（新伤，不超过3周）和慢性伤筋（旧伤或陈伤，超过3周）●诊断：（1）急性外伤史（2）临床分期时间瘀肿功能障碍疼痛初期2-3天瘀斑红（青