呼吸科常见肺部感染治疗策略的思考

呼吸科常见肺部感染治疗策略的思考张静复旦大学附属中山医院呼吸科2013年2月18日2•社区获得性肺炎（CAP）•医院获得性肺炎（HAP）•慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）•吸入性肺炎•支气管扩张合并感染•肺脓肿•脓胸•阻塞性肺炎肺部感染主要类型•抗菌药物应用基本思路–需要用抗生素吗？–选什么药？•病原体及其耐药情况•患者•病情•药物–怎么用？–疗效判断及应对•多重耐药（MDR）时代的抗菌治疗主要内容从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播应用抗菌药物的目的•细菌性感染，方有指征使用抗菌药物•应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物•应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用•抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点--上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）抗菌药物使用的基本原则6•获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。•肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，某些情况人应积极作病原学检查，并根据药敏选药。经验性治疗7经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则!8抵抗感染不良反应吸收、分布、代谢、排泄耐药杀灭抗菌药物患者病原菌抗菌药物使用思路9•最可能的病原体及其耐药性某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律当地耐药情况MDR危险因素既往耐药菌感染病史•临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）•抗生素知识•循征医学证据经验性治疗肺炎起病地点及病原谱CAPHCAPHAP/VAPMorbidityandMortalityRiskofMDRPathogensLOSHospitalChargesLOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.11•社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。•临床诊断依据：–①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。–②发热；–③肺实变体症和（或）湿性罗音；–④WBC＞10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移–⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。12CAP的病原体•我国肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌•非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较高的比例•有一部分为非典型病原体和细菌混合感染--刘又宁，陈民钧，赵铁梅,等。中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查。中华结核和呼吸杂志，2006，29：3-8.13•医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。•诊断依据：–1，发热超过38℃–2，血白细胞增多或减少–3，脓性分泌物–4，X线检查出现新的或进展的肺部浸润影VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要插管的HAP患者，其处理与VAP相似HCAP：下列肺炎─最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天─居住在护理之家或长期护理机构─近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理─在医院或门诊部接受透析治疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.15HAP的抗菌治疗-病原体•早发HAP–入院后48小时到5天内发生的肺炎–病原菌多为内源性，为非耐药病原体•晚发HAP–入院后5天或5天以上发生的肺炎–病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体引起--张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238－240。16HAP的抗菌治疗-病原体--张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238－240。17•门诊病人40-50%病原体不明–肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人–肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人–肺炎衣原体17%–嗜肺军团菌0.7～13%•住院但不入ICU–肺炎链球菌20～60％–流感嗜血杆菌3~10%–金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%•入ICU–肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌–金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌病情严重度和病原体：CAP18患者特点和病原体CAP•老年人：GNB、厌氧菌以及耐药菌增多•免疫抑制宿主•某个细菌定植•特定细菌感染的危险因素：--中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志，2006，29：651-5.患者特点和病原体AECOPD病原体I期II期III期(FEV150%)(50%FEV135%)(FEV135%)肺炎链球菌和其他G+球菌47%27%23%流感嗜血杆菌、莫拉卡他菌23%33%13%肠杆菌、假单胞菌属30%40%63%病原体耐药性评估•重症≠耐药•MDR病原体危险因素–延长的住院时间（5天及以上）–曾在健康护理相关机构住院–最近使用过较长时间的抗生素治疗20ESBLs的危险因素•医院感染危险因素–近期抗生素应用史–抗生素的累积暴露量–慢性病医疗机构住院史–近期住院史–≥65岁–男性•社区发病的大肠埃希菌感染的危险因素–和医疗服务有关–留置导尿管–抗感染药物应用史Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2009;49:682Pateletal.JAntimicrobChemother.2011;66:1600Rodríiguez-BanoJ,etal.ClinInfectDis.2010;50:40病原体耐药性评估-当地流行病学情况HuangC,etal.IntJAntimicrobAgents2012;40(suppl1):S4参考当地流行病学与药敏2006年不同地区4岁以下儿童肺炎链球菌青霉素的耐药性地区StrainsPSSP(%)PISP(%)PRSP(%)MIC50(μg/ml）MIC90(μg/ml)MICrange(μg/ml)北京152518.856.2240.016-4上海698.137.154.8240.008-4深圳广州6915.311.956.2240.016-8沈阳3051.69.738.70.06440.008-4南京626.78.385.0440.008-8浙江3024.144.831140.008-4武汉804.5689.6440.016-4成都6920.922.456.7180.016-8根据病原体及其耐药性选择药物病原菌判断为革兰阴性菌肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性三代头孢ESBLs阳性碳青霉烯、酶抑制剂合剂AmpC阳性碳青霉烯、四代头孢碳青霉烯耐药药敏选择或联合非发酵菌时间浓度性浓度依赖性抗生素的药理学特征时间浓度Cmin(谷浓度)Cmax(峰浓度)Cmax:MIC氨基糖甙类氟喹诺酮类利奈唑胺达托霉素替加环素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类大环内酯类万古霉素克林霉素AUC:MICRybakMJ.AmJMed2006;119:S37PAEMICAUCTMIC0612182402040608010012.5q625q1250q24MIC2mg/LtotallengthofbarscorrespondstoTimeMICTime(h)Concentrationmg/LTMIC依赖于给药频率日剂量相同头孢他啶8h0.5h输注;2h输注TMIC上升1，T≤37.8℃；2，心率≤100次／分；3，呼吸频率≤24次／分；4，血压：收缩压≥90mmHg;5，动脉血氧饱和度≥90%或PaO260mmHg;6，能够口服进食；7，精神状态正常。肺炎临床稳定标准30•如用药72小时症状未改善，主要原因为：–药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；–特殊病原体感染如真菌；–出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；–非感染性疾病误诊为肺炎；–药物热。肺炎未改善的可能原因31MDR时代肺部感染的经验性治疗•革兰阳性菌：–MRSA，MRSE,–VRSA–VRE–PRSP•革兰阴性菌：–多重耐药的铜绿假单胞菌–泛耐药不动杆菌属–嗜麦芽窄食单胞菌–产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌“noeffectivetherapyandthe”post-antibioticera”32BADBUG,NODRUG,NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter1940s2000s青霉素窄谱头孢菌素广谱头孢菌素碳青霉烯类抗生素AmpCβ-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)碳青霉烯酶青霉素酶广谱β-内酰胺酶金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,奈瑟淋球菌卡他莫拉菌,霍乱弧菌,肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌,不动杆菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌不动杆菌b-内酰胺酶介导的耐药:在临床实践中的演进CourtesyofGianMariaRossolini产ESBL菌株对头孢曲松和头孢他定的敏感性HuangC,etal.IntJAntimicrobAgents2012;40(suppl1):S4中国大肠埃希菌的耐药情况2000-2009,Mohnarin/CHINET010203040506070809020002004200620082009CIPCTXCAZCEPIMPXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236%中国肺炎克雷伯杆菌的耐药情况2000-2009,Mohnarin/CHINET05101520253035404520002004200620082009CIPCTXCAZCEPIMPXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236%2011年15家医院11860株大肠埃希菌耐药率（%）11.22.55.25.977.91226.130.946.948.257.763.163.966.475.788.40102030405060708090100亚胺培南美罗培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星磷霉素头孢哌酮/舒巴坦头孢西丁头孢吡肟头孢他啶氨苄西林/舒巴坦庆大霉素环丙沙星头孢噻肟头孢呋辛复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林耐药率（％）抗菌药物对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（50%以上）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低2011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）9.39.411.311.312.415.815.91924.727.533.534.842.846.449.350.455.294.70102030405060708090100亚胺培南美罗培南厄他培南磷霉素阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢吡肟环丙沙星庆大霉素头孢他啶氨苄西林/舒巴坦复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林耐药率（％）抗菌药物对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升中国肠杆菌科细菌的耐药情况•CTX-M广泛流行并且是最主要的ESBL类型–CTX-M-14和-15最常见•已检出大量质粒介导的酶•对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升，但是耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌仍少见•喹诺酮类耐药率全球最高–质粒介导的耐药高度流行XiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236肠杆菌科细菌菌血症的死亡率ESBL(+)vsESBL(-)Schwaber&CarmeliJAntimicrobChemother2007;60:9133.814.31919.51