肾血管性高血压临床路径

肾血管性高血压临床路径（2010年版）一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）。行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。（二）诊断依据。根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg。2.高血压：持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ级，60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。（三）选择治疗方案的依据。根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。1.肾动脉介入治疗适应证。临床标准：（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；（2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化；（3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。2.肾动脉介入治疗禁忌证。（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。（2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。（7）患肾严重萎缩,长度7cm,GFR10ml/min。（四）标准住院日≤5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心电图、胸片、超声心动图，选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平；（2）24小时动态血压；（3）肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验；（4）眼底检查。（七）选择用药。1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和受体阻滞剂为较安全有效的降压药物,其他药物如受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。2.抗血小板药物：（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持1－3个月。3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）经皮介入手术。1.手术时间：完成常规检查和手术风险评估后。2.麻醉方式：局部麻醉。3.手术方式：肾动脉成形或支架置入术。4.术中用药：抗血栓药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。5.术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。（九）术后处理。1.即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。3.停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4–6小时内尿量达1000ml以上,必要时给予速尿,使造影剂尽早尽快排泄。5.术后住院观察1－3天。（1）每天需检查项目：心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查：大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析。（2）每天需观察项目：血压、尿量、是否有腹部不适、是否有穿刺部位出血、渗血情况，及时发现和处理并发症。（十）出院标准。1.肾功能正常，或与术前比较肾功能好转/无变化。2.血压与术前比较好转，或用降压药能160/100mmHg。3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症。4.穿刺部位愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术。2.肾动脉介入术中出现并发症。3.发现其他血管病变，需进一步检查治疗。二、肾血管性高血压临床路径表单适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）行肾动脉成形或支架置入术：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤5天日期住院第1天主要诊疗工作□病史采集与体格检查□描记18导联心电图□测量四肢血压（ABI）□上级查房：提出初步诊断，制订进一步诊疗方案□进行常规治疗(参见相关心血管病诊疗指南)□完成病历书写及上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：□高血压护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物□降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)临时医嘱：□血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血□凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病筛查□心电图、胸片、超声心动图□肾脏/肾动脉：选择MRA、CTA或组织多普勒超声□必要时检查：血气分析、卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、24小时动态血压、眼底检查，GFR或肾同位素开搏通激发试验主要护理工作□入院宣教□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第2天（术前准备）主要诊疗工作□日常查房，完成病程记录□完善术前常规检查，复查异常的检验结果□上级查房：进行介入手术风险评估,制定肾动脉造影和介入治疗方案□完成上级医师查房记录□与患者及家属谈话：介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险，并签署知情同意书□检查、调整术前常规用药□介入术前准备、术前医嘱□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重点医嘱长期医嘱：□高血压护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□降压治疗：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用）□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物□ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)临时医嘱：□拟明日行肾动脉造影+介入术□术前4–6小时禁食水□备皮□造影剂过敏试验□术前镇静□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）主要护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）术前术后主要诊疗工作□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录□肾血管性高血压常规治疗□检查抗血小板药物剂量□完成术前风险评估□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录□严密观察穿刺部位出血、渗血征象□观察病人不适症状，及时发现和处理介入术后并发症□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。□介入术后常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南）重点医嘱长期医嘱：□高血压护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□持续心电监测□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物□降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)临时医嘱：□今日行肾动脉造影+支架置入术长期医嘱：□介入术后护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□持续心电监测，血压监测□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物□其他药物治疗同前□介入术后常规治疗临时医嘱：□尿常规、肾功能、电解质、血常规□心电图主要护理工作□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□完成术前护理工作□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物□经静脉予以充分的补液，保证术中血容量充足□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□观察病人穿刺部位出血、渗血情况□加强水化，记录尿量，术后4-6小时1000ml病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第4天（术后第1天）住院第5天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成上级医师查房记录□穿刺部位换药□严密观察病情，及时发现和处理介入术后并发症□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□介入术后护理常规□一/二级护理□低脂饮食□持续心电监测□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物□其他药物治疗同前□介入术后常规治疗出院医嘱：□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等□定期复查主要护理工作□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□观察穿刺部位情况□帮助办理出院手续□出院指导□出院后肾动脉狭窄二级预防宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名