肺癌的放射治疗

肺癌的放射治疗全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长.我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位.中国90年代初肺癌死亡率17.5/10万(占第3位).江西90年代初肺癌死亡率9.51/10万(占第3位).美国2008年确诊肺癌215,020例,当年死亡161,840例.肺癌确诊后5年生存率≥15%.在肺癌的病程中约60%以上患者需要接受放射治疗.肺癌放疗适应症(1)一.早期肺癌的根治性放射治疗.Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌(约占20-30%),首选手术治疗,5年生存可达55%(Ⅰ期)和33%(Ⅱ期).因有严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足;或患者拒绝手术.选择根治性放射治疗被认为是标准治疗.根治性放疗结果:CR33-61%,5年生存率Ⅰ期30%,Ⅱ期25%.肺癌放疗适应症(2)二.非小细胞肺癌术后辅助放射治疗.1.ⅠA/B期.术后切缘阳性者首选再手术,若不手术者,必须行化放疗.2.ⅡA/B期.术后切缘阴性,有不良因素者(纵隔淋巴结清扫不充分;包膜外侵;多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘)应作术后化放疗.切缘阳性亦应行术后化放疗.3.ⅢA(N2).术后切缘阴性→化疗+纵隔放疗.术后切缘阳性→化放疗.肺癌放疗适应症(3)4.ⅢB期(可切除).→争取手术、或新化或同步化放疗→再考虑手术.5.ⅢB期(不可切除).→同步化放疗.6.Ⅳ期.对孤立的远处转移可作局部放疗.7.非小细胞肺癌(腺癌)经治疗后获CR、PR者可选择性全脑预防放射.肺癌放疗适应症(4)三.肺上沟瘤放射治疗.1.可切除的肺上沟瘤→术前同步化放疗.2.接近可切除的肺上沟瘤→术前同步化放疗.若仍不可切除→改为根治性放疗.3.不可切除的肺上沟瘤→根治性同步放化疗.肺癌放疗适应症(5)四.小细胞肺癌的放射治疗.1.局限期→联合化疗+同期放疗.2.广泛期→联合化疗.若有症状可行对症放疗.如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛脑转移等.3.小细胞肺癌治疗后获CR、PR者,可考虑行预防性全脑放射(PCI).肺癌放疗适应症(6)五.晚期肺癌的放射治疗.1.晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗.2.晚期肺癌对症放疗:疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等.3.上腔静脉压迫综合征.4.脑转移的放射治疗.5.脊髓压迫.非小细胞肺癌的放疗原则(1)1.对Ⅰ/Ⅱ期NSCLC可用放疗±化疗争取根治,对N0周围型单病灶5cm者可考虑用立体定向放射(SBRT)技木照射.2.对根治性RT者,尽量避免中断治疗和减低照射剂量,除非出现3度食管炎和血液毒.也应严密观察和防治毒性反应.3.如切缘(-),N+,术后应先化疗后RT;切缘(+),应同期化放疗;切缘靠近肿瘤,和/或纵隔淋巴受累,应先RT后化疗.4.放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像,对诊断或CT摸拟应静脉造影,以利勾画靶区和正常组织,当有肺不张时,建议用PET/CT扫描非小细胞肺癌的放疗原则(2)5.准备用诱导化疗者,应在化疗前取得基线CT图像,如有可能,开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积.待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积.而对肺功能差,或肿瘤太大者,开始RT可只包化疗后的肿瘤体积,以防过大肺毒性.6.3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术,用3D-CRT技术治疗肺癌,有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的DVH,使正常组织毒性最小化.若有可能应用呼吸控制技术,如4DCT和呼吸门控技术.7.常选4-10MVx线照射,若纵隔肿块大或胸前后径超20cm,也可用15或18MVx线,避免过度照射正常组织.8.高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式,巳显示出治疗毒性少,生存好,淋巴复发低.小细胞肺癌的放疗原则1.总剂量45Gy,1.5Gy,2次/天;或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2.开始化疗1-2周期(1类).3.放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定,而化疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内.4.对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好(1类).5.若可能,应采用3D-CRT技术进行放疗.6.PCI剂量用25Gy/10F/12d.NSCLC放疗推荐剂量治疗类型总剂量分割剂量术前放疗45-50Gy1.8-2Gy/次术后放疗●切缘(-)50Gy1.8-2Gy/次●包膜外侵或边缘显微镜下(+)54-60Gy1.8-2Gy/次●肉眼肿瘤残留70Gy1.8-2Gy/次放化疗情况●未同期化疗77.4Gy(肺V202-2.15Gy/次≤35%)●同期放化疗74Gy(卡铂+泰素为主)推荐正常组织剂量-体积参数组织剂量体积限制单纯RT化疗/放疗化疗/放疗/手术脊髓50Gy45Gy45Gy肺20Gy(40%)20Gy(35%)V2020%V1530%V1040%心脏V40100%V4050%V4050%V5050%食管V6050%V5550%肝V3040%肾双肾受照射时,V2050%,若一侧无功能时,V2025%.NSCLC同期化放疗研究(1)山东省肿瘤医院1997.10-2001.11,NSCLC,200例入组(IFI/化疗;ENT/化疗),同期化疗EP方案:VP-1675mg/m,D1-5;DDP25mg/m2,d1-3.q3w×4-6.在第2周期化疗后开始RT.第1周期化疗后作CT模拟定位,CT扫描范围:上起环状软骨,下至第2腰椎水平,5mm/层.加静脉造影剂.IFI(侵犯野放射):CT示肿瘤和肿大淋巴结(≥1cm)为GTV,PTV为GTV外扩1-2cm,纵隔淋巴外扩5mm.总量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.ENI(可选择淋巴照射):包上述GTV,同侧肺门,纵隔(上起锁骨头下缘,通过隆突,下达5-8cm),同时,上纵隔受侵者加照锁上区.PTV处方量先给44Gy,再作CT,对残瘤区加量16-20Gy.总量60-64Gy/1.8-2GyF/6-7.5w.NSCLC同期化放疗研究(2)随机研究结果:效果IFI组ENI组P值例数100100ORR90%79%0.0325年局控率51%36%0.032生存率1年69.9%60.4%NS2年39.4%25.4%0.0485年25.1%18.3%NS放射性肺炎17%29%0.044放射性食管炎,放射性心包炎,骨髓抑制等两组无差异.NSCLC同期化放疗研究(3)3D-CRT质量评估:1.90%等剂量体积复盖整个PTV.2.PTV内剂量差异限制在处方剂量的7%→-5%.3.脊髓最大剂量不超过45Gy.接受≥45Gy心脏体积小于心脏体积的2/3.4.剩余肺(全肺-PTV肺)V20要尽可能低,要求35%.-ShuanghuYuan,etal.AmJClinOncol2007,30:239-244.早期NSCLC根治性放射治疗1.采用3D-CRT或IMRT技术照射.2.总剂量≧60Gy,1.8-2Gy/次.争取65-70Gy.3.照射范围.可见肿瘤和阳性淋巴结,同侧肺门,纵隔照射.对侧肺门可不包入靶区照射.根据病情实施个体化治疗.选择性ENI(选择性淋结放射).4.靶区定义.[1].GTV:影像学显示可见肿瘤和转移灶.CT显示纵隔淋巴结短径≧10mm作为阳性.早期NSCLC根治性放射治疗[2].CTV:根据腺癌外浸8mm,鳞癌外浸6mm的推论,在GTV外放8mm作为CTV边界,中心性肺癌近主支气管处应外放1.5cm.没有外浸证据时,CTV不应包胸壁或椎体.多数人主张不做预防性淋巴结照射,但在下列情况下,采用持定区域预防照射:1).对右中下叶或左舌叶病变,如纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴结应包在CTV中.2).对左上叶病变,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,主动脉窗淋巴结应包在CTV中.早期NSCLC根治性放射治疗3).如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵.同侧肺门应包在CTV中.[3].PTV:在CTV外放8-10mm为PTV,下叶病变比上叶外放要大.头足动度6.6mm,前后2.6mm,侧方移动度1.4mm.[4].肺照射剂量-体积限制:单肺:V30≦40%;V40≦30%.全肺:V20≦25-35%;V30≦18%.局部晚期NSCLC的放化疗(1)[1].同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗模式.PE/RT→D已成为标准治疗选择:[DDP50mg/m2,d1,8,29,36;VP-1650mg/m2,d1-5,29-33.于放疗第1天开始化疗,RT:61Gy,1.8-2Gy/次.RT后→泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w×3].方案MST3年OS4年OS5年OSPE/RT→D26月40%29%29%PE/RT→PE15月17%17%17%局部晚期NSCLC的放化疗(2)[2].序贯化放疗.对肿块大,一般情况差,开始不宜行同期放化者,可先用化疗,适当时再RT.治疗方式MST2年OS3年OS5年OS化疗→RT461天36%29%9.7%单纯化疗447天9%3.1%3.1%化疗→RT组效果明显优于单化疗组.局部晚期NSCLC的放化疗(3)[3].可手术Ⅲ期(N2)NSCLC综合治疗.同期放化疗→手术模式(三联模式)结论:1.加手术组5年PFS22%,mPFS12.8月(不手术组分别为11%和10.5月.P=0.008).2.手术后病理pN0预后好.3.加手术组5年生存有提高趋势(27.2%对20.3%).4.对手术行全肺切除者不宜用本法！NSCLC术后放射治疗(1)[1].Ⅰ、Ⅱ期NSCLC根治术后不提倡做RT.[2].对N1,N2作术后RT可降低局部复发率,但远期生存没有明显差异.治疗方式例数局部复发率5年生存率S16233.2%40.2%S+RT13412.7%42.9%P值0.010.56NSCLC术后放射治疗(2)[3].术后RT指征:1.术后肿瘤残瘤.2.N2(同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移);T3-4N1期(N1-支气管周围或同侧肺门淋巴结转移,包括直接侵犯).[4].照射技术和剂量:1.采用3D-CRT技术.2.DT≦60Gy.Ⅰ期NSCLC根治术后RT？意大利2002年对Ⅰ期NSCLC根治术后RT.照射范围:支气管残端和同侧肺门.同侧纵隔受量在90%等剂量线内.照射剂量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面积50cm2.结果:治疗方式局部复发率5年DFS5年OSS23%60%58%S+RT2.2%71%67%P值0.0010.0390.048SCLC放射治疗[1].条件许可,放射治疗应尽早进入.[2].若肿块大,肺功能差,有肺不张,在化疗2周期后行同期放化疗.[3].剂量.对胸部60Gy/30-33次,1.8-2Gy/次.[4].靶区:肿瘤1.5-2cm.同侧肺门,纵隔入口至隆突下区.不包对侧肺门和双锁上预防照射.化疗前肿块范围尽可能在靶区内.[5].治疗模式:早期:CT/RT→CT→CT→CT;中期:CT→CT→CT/RT→CT;晚期:CT→CT→CT→CT/RT.SCLC预防全脑RT研究EORTC22003-08004,RTOG0212.1999.9-2005.12,720例SCLC-LD治后行PCI.,随访38月.标准放射高剂量放射P值例数360360放疗方法25Gy/10F/12d36Gy/18F/24d脑转移率30%24%0.13他处转移41%42%0.16胸部复发40%48%0.02总生存率42%37%0.03-C.LePechoux,etal.JClinOncol,2008,26:LAB7514.不同分割放射对晚期肺癌症状控制比较(10Gy/1F;30Gy/10F)