高阳县医院关于印发《2011年河北省“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知

1高阳县医院关于印发《2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知高卫医〔2011〕号各科室：为贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制重点改革2001年度主要工作安排》和省深化医药卫生体制改革有关精神，进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全，根据卫生部、省卫生厅《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，医院制定了《2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中有关情况及时报医院医务科。二〇一一年六月十六日高阳县医院2011年“医疗质量万里行”活动方案为深入贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部、河北省《2011年“医疗质量万里行”活动方案》的有关精神，结合“人性化精细管理”为主题的“医院管理年活动”，根据我院实际，制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照《医院2011年卫生工作要点》有关要求，2紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动范围及主题全院各科室。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1、加强全员医疗安全教育培训。医院采取专题讲座、质量安全讲评会等多种形式，继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，开展2次全员质量安全培训，更新质量安全观念，提高医务人员医疗风险防范意识和医疗安全责任意识，提高质量管理水平。进一步强化全员医德医风教育和遵纪守法教育，受教育人数不低于90%。2、加大公众就医知识宣传教育力度。医院要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样3的宣传报道活动。加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（二）继续改进医疗机构服务管理，提高患者满意度。1、推动志愿服务在医院活动。深入贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）精神，探索志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2、继续改善医院服务管理工作。医院要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。3、继续推进预约诊疗服务管理。进一步贯彻落实《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》和省卫生厅《关于进一步加强预约诊疗服务管理的通知》（冀卫医〔2011〕50号），优化就诊流程，改进医疗服务，开展多种形式的预约诊疗服务，改善患者就医体验和感受，方便群众就医。4、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信息上报制度。1、进一步完善医院医疗质量控制体系，健全院、科两级质4量管理与控制组织，设有专门部门和人员负责医疗机构医疗质量管理与控制工作，并按照相关规定报送质控信息。2、医院按照有关规定，开展临床路径、单病种质量控制、常见肿瘤性疾病和血液净化技术病例信息登记工作。3、医院按照《二级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。4、落实卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度。医院指定医务科负责医疗质量安全事件信息报告工作，按照逢疑必报的原则，开展医疗质量安全事件报告，健全医疗质量安全事件处置预案，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息，及时掌握并妥善处理医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全。（四）强化“三基三严”训练，落实医疗核心制度，规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗。1、强化“三基”训练，继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。3、落实省卫生厅《关于全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作的通知》（冀卫医〔2011〕70号），大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认和单病种质量费用综合管理，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。4、贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《河北省病历书写规范细则》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。5、贯彻落实《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规5范（试行）》和省卫生厅《电子病历基本规范实施细则（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。6、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。7、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1、进一步贯彻落实《护士条例》。健全护理管理组织体系，完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。2、改进护理服务，加强护理管理。医院根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目。3、按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医6疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1.做好医疗技术申报的组织工作。医院对开展的第二类医疗技术临床应用前组织申报并强化管理。2.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。（七）继续加强临床用药管理，规范用药行为，重点要求：1、落实《卫生部关于印发二综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》（卫医政发〔2010〕99号）要求，优化分区布局、科学配置医院药学部门人员、设备设施，保障医院药事管理和药学专业服务工作需要。2、医院成立本单位药事管理与药物治疗学组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。3、贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。4、认真落实处方点评制度，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立感染疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入病例抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度，做到每月进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报，责令整改，7整改不及时的，限制其处方权限。5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限和限制使用、特殊使用抗菌药物的临床应用程序，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。6、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，定期通报抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，对存在的问题，采取有效措施进行干预。7、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。8、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。9、建立临床药师制，医院不少于3人。制定临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1、继续推进与落实“病人安全目标”。2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1、完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。82、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4、贯彻落实《医