社区2型糖尿病病例管理

1社区2型糖尿病病例管理周口市中心医院沈绚梅主任医师2•糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。•它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。3•糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。•由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。•三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。•发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。4糖尿病的分类和病因•1型糖尿病（青少年多见；β细胞自身免疫破坏）•2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）•妊娠期糖尿病•其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾病）5糖尿病发病因素发病与环境因素有关：•人口老龄化•营养因素•体力活动减少•中心性肥胖（腹型肥胖）•现代西方生活方式6糖尿病的临床表现•代谢紊乱症状群:“三多一少”.•并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。•反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素不适当升高。•其它:手术时发现高血糖健康体检时发现高血糖7糖尿病并发症（1）•急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA)高渗性非酮症糖尿病昏迷感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染）8糖尿病并发症（2）•慢性并发症大血管病变（动脉粥样硬化）微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变）神经病变眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病）糖尿病足糖尿病皮肤病变9糖尿病实验室检查•尿糖•血糖•葡萄糖耐量试验•糖化血红蛋白A1•血浆胰岛素和C肽测定10•空腹血糖5.6mmol/l~7.0mmol/l称为空腹血糖受损；•餐后2小时血糖7.8~11.1mmol/l称为糖耐量异常。空腹≥7.0mmol/l或者餐后2小时≥11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）IGT（餐后2小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准11社区糖尿病病例管理流程12•现将社区医生对居民进行糖尿病筛查或随防糖尿病患者时的工作流程说明如下，不同颜色表示病情的紧急程度。13流程图颜色说明•绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常；•黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病，需转诊；•橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常，需到上级医院就诊；•深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需引起高度注意，需立即转诊。14评估（1）检查人群–第一次来机构的35岁以上居民–需要检测血糖的居民或病人15是否存在危险情况？看：有意识改变吗？–当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。16问：当时是否有如下症状？–患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？–患者是否心慌、出汗？–是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？–是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？–是否有持续性心动过速(每分钟心率超过100次／分)–是否发烧，若体温超过39度–是否有短时期内(如一个月以内)，体重减轻5％以上–是否有其他的突发异常，如视力突然骤降上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估：171.检查血糖：空腹或随机血糖–空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒–空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊–如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤182.检查血压糖尿病患者的理想血压应控制在130／80mmHg内。如果首次发现患者收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。19评估（2）询问–基本信息•病历号，姓名，就诊日期等–是否确诊糖尿病–症状•多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染20–是否有并存的临床情况•脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统–生活习惯•吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态21评估（3）检查–一般情况•体重、身高、BMI、血压•视力、眼底22–相关检查•血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）•血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值•总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原•心电图、超声／X线检查等23•如果有条件，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbAlc，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbAlc。•如果有条件，肥胖的糖尿病患者(BMI24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。24体重指数腰围腰臀比•测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围、臀围、心率、脉搏、呼吸。•体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重，超过24kg/m2。提示超重或肥胖。•腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。•腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。25分类•根据血糖情况，将居民分为两大类：–血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L•既往未诊断II型糖尿病的居民•既往诊断II型糖尿病的居民–血糖正常，无药物副作用和并发症出现–血糖正常，有药物副作用–血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常26–血糖控制不满意：空腹血糖≥7mmol/L•既往未诊断II型糖尿病的居民•既往诊断II型糖尿病的居民–血糖异常，无药物副作用和并发症出现–血糖异常，有药物副作用–血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常27处理（1）分别对待，个性处理–未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖–糖尿病高危人群，要告知定期进行复查–已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理28处理（2）未被确诊为糖尿病的居民♥6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l•患糖尿病的危险性较高•加强对不良生活方式的改进•三个月后随访。29♥2.8mmol/l空腹血糖6.1mmol/l•告诉居民应每年监测一次血糖♥空腹血糖7.0mmol/l•去除可能引起血糖升高的原因•三天后复查•转诊与随访30处理（3）•既往确诊为糖尿病的居民♣血糖控制满意•确认是否有药物副作用•是否有并存的临床症状•是否有新的并发症出现或并发症出现异常31♣血糖控制不满意•是否规律服药•是否存在药物副作用•是否出现新的并发症或原有并发症出现异常32处理（4）患者规律服药–考虑药物无效•换用其他药物•2周时随访–已调整过用药，仍无效——转诊–考虑药物有部分效果•调整现用药物剂量•或加用不同类的第二种药物•2周时随访；33处理（5）•患者未规律服药原因：–药物副作用大•对症治疗并换用不同类的另一种药物•已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊•2周内随访。–经常遗忘或担心药物的副作用•解释说明•督促服药•更换依从性好的药物•2周时随访。34处理（6）•出现新并发症或并发症出现异常–转诊–在2周内随访–按照上级医院的治疗意见进行病例管理•原因难以解释–转诊–2周内随访35处理（7）——其他合并症处理–根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育–告知•参加病例管理花费少且危险性小。•生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素•降低降糖药物的数量和剂量•下次随访的时间。36☺对未患糖尿病的病人进行有针对性的健康教育和生活指导。☺对糖尿病患者要制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导。告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。37处理（8）糖尿病教育：–什么是糖尿病及严格控制血糖的意义–糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻–治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现–并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。38–个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。–饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。–如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖和血压的控制以及加强监测。39处理（9）特别注意：–其他疾病可使血糖控制失败–不要随意停用口服降糖药或胰岛素。–保证进食、运动和药物使用间的平衡–避免过度饮酒–在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮–如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊40处理（10）低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注意：•开始治疗时应从小剂量开始；•患者应定时定量的进食；•体力活动前，应相应增加淀粉类食物；•患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒；41处理（11）自我监测–血糖•所有糖尿病患者均适用血糖自我监测•尤其是用胰岛素的患者–尿糖：•不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。42监测频率–稳定的病人应每周监测一天或两天–血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性43处理（12）告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊–意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况–呼气是否有酮臭味（烂苹果味）–心慌、出汗–深大呼吸、皮肤潮红、发热–视物模糊44建立健康档案，填写记录表•基本情况表（表1，粉红色表）–初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病•2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）–确诊II型糖尿病的患者•2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）–2型糖尿病患者在每次管理过程中使用45