骨关节疾病的社区康复

第五章骨关节疾病的社区康复目的要求掌握颈椎病的社区康复评定及康复治疗掌握全髋、膝关节置换术后各阶段的康复目的和治疗措施熟悉肩周炎的康复目标及康复评定熟悉全髋、膝关节置换术后的康复目标了解颈椎病的分型及诊断标准了解颈椎病的社区康复预防和转介服务了解肩周炎的社区康复预防第一节颈椎病的康复定义颈椎病（cervicalspondylosis）是颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。颈椎间盘退行性病变及由此继发的椎间关节退变是本病的发病基础。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。临床分型颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感型颈椎病椎动脉型颈椎病混合型颈椎病康复目标减轻或消除使神经、血管受压或刺激因素,解除肌肉痉挛,消除炎性水肿,改善局部血液循环和颈椎曲度及其稳定性,以达到消除症状和体征,增强颈部肌肉力量，保持颈椎屈伸、旋转功能；尽量恢复正常生理功能和工作能力，防止复发。康复评定一般状况评定全身状况评定失能状况评定心理及社会评定康复预后评定功能状况评定颈椎关节活动度评定颈部肌肉评定颈椎病脊髓功能状态评定疼痛评定①视觉模拟评分法（visualanalogscale，VAS）②数字疼痛评分法③口述分级评分法④麦吉尔（McGill）疼痛调查表康复治疗治疗时机急性期缓解期强调休息与制动。根据临床分型以及个体对不同康复治疗方法的敏感性和治疗的有效性进行选择1.颈椎病社区康复训练计划制订培训患者及家庭成员简单的颈椎病康复保健知识根据颈椎病患者的临床分型、全身状况及功能评定，制订个性化的社区康复训练计划。以经济实用、方便简单、家庭成员配合为原则。2.治疗方法休息颈围制动药物治疗物理因子治疗牵引治疗手法治疗运动疗法针灸疗法注射疗法休息：病情严重者宜卧床休息。其作用在于能使颈部肌肉放松，减轻由于肌肉痉挛和头部重量对椎间盘的压力，减少颈部活动，有利于消退组织的充血水肿，特别有利于突出的椎间盘消肿。但卧床时间不宜过久，卧床时枕头的使用要适当。颈围制动：急性发作或病情进行性发展，不能完全卧床休息的患者，宜颈围制动以限制颈部的过度活动，适用于各型颈椎病急性发作期。可制动和保护颈椎，增强支撑作用，减轻椎间隙压力，穿戴时间不宜过久，长期应用可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬。药物治疗：目前还没有治疗颈椎病的特效药物。一些药物的治疗属于对症治疗，可以使疼痛减轻，症状缓解，而不能从根本上解除病因。非甾体类消炎镇痛药扩张血管的药物肌肉松弛药神经营养药中药高频电疗法低频调制中频电疗法超声波疗法超声电导靶向透皮给药治疗磁疗红外线照射疗法其他疗法中药封包治疗物理因子治疗牵引治疗：牵引方式牵引角度牵引重量牵引时间注意事项牵引禁忌症运动疗法：采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎康复保健操见下图。1）端坐位，头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾六个颈椎基本运动方向的运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量达到极限，运动到极限时保持2～3秒再做下一个动作。每个动作重复8～10次；见图5-1-2～图5-1-7。2）端坐位，头颈充分后仰，眼睛看正上方，在此基础上做头颈缓慢的左右旋转及左右侧倾动作。每个动作重复8～10次；见图5-1-8～图5-1-11。3）端坐位，头颈自然伸直，两手并拢掌心向内按住下巴，做头部向前向后平移动作（注意不要变成前屈后仰动作）。重复8～10次；见图5-1-12。4）端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。重复8～10次；见图5-1-13～图5-1-16。5）端坐位，双手分别放于同侧肩部，肘尖朝正下方。作前臂靠拢、分开动作。重复8～10次；见图5-1-17～图5-1-18。4.注射疗法常用的有局部痛点封闭、星状神经节阻滞等药物注射疗法。封闭疗法是将一定的药物注射于痛点、神经干等部位，可以起到消炎止痛，解除痉挛等作用。星状神经节阻滞是将一定的药物注射到颈星状神经节处，一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因10ml，起到调节植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的作用，使分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导受到抑制，达到减轻疼痛的目的。5.传统疗法：包括针灸、推拿等。转介服务双向转诊制度劳动就业转介康复预防正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心坚持体育锻炼，增强体质注意保暖，避免风寒、潮湿合理休息选择合适的枕头避免长期低头姿势正确的坐姿及合适的桌椅避免颈部外伤自我锻炼，坚持做颈椎保健操重视青少年颈椎健康第二节肩周炎的康复定义肩周炎是以发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症为病理基础，表现为肩部疼痛和肩关节运动功能障碍症候群的一种疾病。康复目标急性期：减轻和消除疼痛冻结期解除肩关节功能障碍缓解期康复评定疼痛测定：口述分级评定法视觉模拟评分法关节活动度和肌力测定ADL能力评定Gonstant-Murley法康复治疗治疗时机急性期缓解期着重减轻疼痛缓解肌肉痉挛加速炎症吸收解除粘连、恢复肩关节活动功能1.物理因子治疗急性期：超短波、微波等缓解期：低频、中频等2.局部封闭醋酸强的松龙0.5～1.0ml+1％普鲁卡因2～5ml，痛点注射，每周1次，2～3次为1疗程。3.运动疗法原则：锻炼时保持脊柱正直全范围运动最大限度活动长期坚持常用训练方法：1）关节松动术：急性期：因疼痛剧烈，应多用Ⅰ级手法缓解期：因肩关节活动受限，应多用Ⅱ、Ⅲ级手法2）徒手操训练：3）棍棒训练：4）火棒训练5）肋木训练6）滑轮训练7）拉力器训练4.心理治疗疾病知识的教育心理的支持和疏导自我放松的技术心理应激的处理心理咨询5.传统疗法：包括针灸、推拿等。转介服务双向转诊制度劳动就业转介康复预防坚持体育锻炼，提高抗病能力工作中注意安全，避免损伤肩部注意保暖，避免肩部受凉颈肩部疾病应尽早根治，外伤手术后宜早期活动，以防肌腱韧带粘连坚持合理的肩部运动，以增强肩关节周围肌肉和肌腱的强度第三节腰椎间盘突出症的康复腰椎间盘突出症主要指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出压迫和刺激脊神经根或马尾神经引起的腰痛、下肢痛或膀胱、直肠功能障碍等一些列症状和体征。定义20～50岁多发L4/5、L5/S1多见康复目标康复目标恢复期、慢性期维持和提高功能，尽可能恢复日常的工作与劳动，预防复发急性期减轻疼痛，恢复基本的日常生活活动病史：包括患者一般情况、身高、体重、目前职业及生活状态、诱发因素、病程、相关检查结果、既往治疗情况及效果、既往疾病史等明确诊断，避免延误病情回顾既往发作的症状特点，查看最近一次腰椎影像学检查结果康复评定明确诊断临床表现体征特殊检查腰椎影像学检查结果疼痛：VAS评分法，麦吉尔疼痛问卷，压力测痛法肌力：腰背肌、腹肌，伸屈膝肌力、踝背屈、跖屈、足拇趾背屈肌力等神经功能：感觉评定，肌电图等关节活动度：腰椎前屈受限，脊柱侧凸步态：减痛步态，步态分析心理：Zung抑郁量表等功能评定Oswestry功能不良指数（ODI）：活动与参与能力的评定个人照顾提物行走坐位疼痛程度站立睡眠性生活社交活动旅行主要包括工作环境、社会保障服务体制和政策，劳动就业服务体制和政策，亲属的态度、卫生专业人员的态度、社会的态度等。环境的评定腰椎间盘突出症患者大多为青壮年，工作环境的评定尤为重要，如患者工作所需的躯体功能水平，工作的特点，人体工程学分析如活动空间，座椅与工作台设计等。80～90%患者可经休息和保守治疗而愈，少部分可反复发作，约10%需手术治疗。康复预后休息和采取功能性姿势物理因子治疗腰椎牵引悬吊和水中运动药物治疗基础脊柱核心稳定训练功能性活动指导手法治疗康复治疗——急性期休息和采取功能性姿势卧床休息时间不宜超过2～3天，卧床期间应适度活动。功能性姿势伸直倾向屈曲倾向非承重倾向物理因子治疗无热量超短波，低、中频电疗腰椎牵引重量适当减小，功能性体位、牵引时间要短悬吊和水中运动药物治疗种类：非甾体类，肌松药、皮质类固醇途径：口服、静滴、硬膜外注射、骶管注射手法治疗Mckenzie脊柱力学治疗法Maitland的脊柱关节松动术传统中医手法等基础脊柱核心稳定训练只要病患可以承受，就可以进行。学会核心肌群的前馈控制，保持脊柱中立位姿势，贯穿到日常生活活动中。缩肚脐骨盆倾斜运动核心肌群激活姿势控制技巧功能性活动翻身仰卧到坐坐到站上下轿车行走形成前馈合理的活动和正确的姿势运动疗法：提高腰背肌和腹肌肌力，增强韧带弹性、改变和纠正异常力线、维持脊柱稳定。康复治疗——恢复期、慢性期腹肌稳定性训练仰卧位，一侧下肢屈膝支撑于床面维持稳定，另一侧下肢①呼气，屈髋屈膝抬高，小腿与床面平行，维持5s～10s，吸气，缓慢放下，重复10～15次；②呼气，足跟沿床面滑动至膝关节伸直；吸气，缓慢回到原位，重复10～15次；③呼气，直腿抬高至45°。维持5s～10秒，吸气，缓慢放下，重复10～15次；可通过逐渐减小支撑面，增加动作难度。腰背肌稳定性训练跪位训练四点跪位，肩、髋保持在同一直线呼气，伸展右上肢与躯干平行，维持5s～10s，吸气恢复原位，两侧交替各5次为1组，重复2～3组。俯卧位训练俯卧抬腿运动：俯卧位，膝关节伸直，抬起双腿，维持5秒，重复10次。燕式运动：俯卧位，双上肢后伸，上身和下肢同时抬起并后伸，维持5s，重复10次。腰方肌稳定性训练侧卧位，呼气单肘支撑，抬起上身及髋部，肩、膝、髋呈一直线，维持然5s～10s，吸气恢复原位，10～15次为1组，重复2～3组。对侧同法训练。可通过肘关节伸直增加难度。康复治疗过程中如出现鞍区麻木、大小便功能障碍或经规范的保守治疗症状不能缓解或加重，应建议患者到骨科就诊，决定是否需进一步检查和手术。转介服务对腰椎间盘突出症高发职业应分析工作环境及工作方式对脊柱的影响，尽可能予以改善工作环境，制定优化操作方式，提高机械化、自动化程度，降低劳动强度。这些预防原则也适用于日常生活。康复预防搬运作业工人搬运重物的正确姿势：先将身体向重物尽量靠近，然后屈膝屈髋，再用双手持物，伸膝伸髋，主要依靠臀大肌和股四头肌的收缩力量提拿重物，则可减少腰背肌的负荷，减少损伤的机会。（见下图）搬移重物时，要注意使双膝处于半屈曲状态，使物体尽量接近身体，减少腰背肌的负担，转方向时应将身体整体转身，避免上身扭转。放重物时如果需要放置比较高的位置，应想办法尽量减少重物与高处的距离，比如把足下垫高。当重物较重，一个人搬运有困难时，应请人帮忙，不要一个人强搬。两个人或多人一起抬物时，动作要注意协调，尤其是在抬起、放下时，最好喊着号子，协调一致。办公室工作人员进行人体工程学评估，改善座椅与工作台的设计，显示屏高度与视线平行，椅背后倾120°，并加靠垫支撑腰背部，避免伸颌、弓背坐姿，减低腰椎间盘压力，组织进行工间体操，放松肌肉。合理地使用空调，室温太低可使腰背肌肉及椎间盘周围组织的血运障碍，增加了发生腰痛的机会。温度调节在26°左右较适宜，避免空调的风口对着腰部及后背。汽车司机应把座位适当地移向方向盘，使方向盘在不影响转向的情况下尽量靠近胸前，同时靠背后倾角度以100°为宜，并调整座位与方向盘之间的高度。座位过低双肩及上肢易疲劳，过高则易使腰椎前屈，增加了腰部的负荷，诱发腰椎间盘突出症。尽量避免连续开车超过一小时。需要长时间开车时，宜中途停车休息5min～10min，走出驾驶室，做一些腰部的活动保健体操。家务劳动应避免腰部长时间过度屈曲，如洗衣、择菜，切菜应将物品置于齐腰的高度或调节座椅至