糖尿病典型病历

主诉：发现血糖升高年，下肢麻木月。现病史：患者于年前无明显诱因出现多饮（3000ml左右/日）、多尿（5-6次/日）、多食，发病时无明显消瘦，约半年后发现体重减轻约Kg，患者未予重视，在当地医院测空腹随机血糖mmol/L，进一步诊查诊断为2型糖尿病，给予治疗控制血糖，未严格控制饮食及规律运动，近来出现症状，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟以“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变”诊断收入院。患者自发病以来神志清，精神可，未见胸闷心悸等，食纳、夜休可，二便如常。既往史：否认“高血压病”、“冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史，否认有外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生陕西，久居原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒、嗜药、吸毒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。月经史：15岁（5-7/28-30）天55岁。婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。中医望、闻、切诊神色形态：神志清，精神可，面色如常，反应灵敏，表情自然，形体中等。声音气味：语音正常，语言清晰，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气、排泄物异常等。毛发肌肤：毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿，无斑、疹、痈、疽、疔。头面五官颈项：头颅无畸形。口眼无歪斜，双侧目窠无浮肿，无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常，耳内无流脓水，无浊涕、清涕、口唇无发绀，齿龈无异常，咽喉不红，无乳蛾，颈项对称，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。胸腹：胸廓无畸形、压痛，胃脘无压痛，腹部平坦，无瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢：腰背脊柱无畸形，活动未受限，四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢无青筋暴露。爪甲色淡，无手足冰凉及手、足心热等。前后二阴：未查。舌：暗淡，苔：薄脉：沉细体格检查T36.5℃P78次/分R18次/分BP120/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅如常无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动自如。耳鼻无异常。口唇红润，伸舌居中，口腔粘膜未见溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，脾肝肋下未触及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形，四肢活动未受限。双下肢未见凹陷性水肿，胫前色素斑阴性，足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验阳性。腹壁反射，跖反射正常。肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查2017-本院血常规：白细胞总数×10~9/L,中性粒细胞比率%，红细胞总数×10~12/L，血小板总数×10~9/L；尿常规：葡萄糖+mmol/L，尿蛋白+g/L；尿沉渣：-；尿微量白蛋白：mg/L；心电图：大致正常；下肢震动感觉阈值检查：提示双下肢感觉神经轻中重度病变；下肢周围血管检查：提示双下肢轻中重度病变；眼科检查提示：1.双眼糖尿病视网膜病变眼底未见明显异常2.双眼白内障；眼部超声：双眼玻璃体轻度浑浊；双眼OCT检查诊断：双眼黄斑区轻中重度水肿未见明显异常；腹部超声：脂肪肝（轻度）。肝胆胰脾肾图像未见明显异常；血流变检查：高黏血症倾向综合测试值基本正常；肝功：ALTU/L，ASTU/L；肾功：BUNmmol/l,CRumol/l；血脂：TGmmol/L；电解质:Kmmol/l,Nammol/l；随机血糖：mmol/L；糖化血红蛋白：%；糖耐量：空腹mmol/L，餐后1小时mmol/L，餐后2小时mmol/L，餐后3小时mmol/L；胰岛素释放：空腹mIU/L，餐后1小时mIU/L，餐后2小时mIU/L，餐后3小时mIU/L；C肽：空腹ng/ml；餐后1小时ng/ml；餐后2小时ng/ml；餐后3小时ng/ml。入院诊断：中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断：2型糖尿病糖尿病周围神经病变主治医师：刘潘义{当前时间}首次病程记录患者{姓名}，{性别}，{年龄}，以“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”之主诉于{入院时间}入院。入院后经过病史采集、体格检查及阅读相关辅助检查资料后进行以下分析：病例特点：1、患者{姓名}{年龄}中老年{性别}性，因“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”入院。2、病史要点：患者于年前无明显诱因出现多饮多尿多食消瘦，当时无明显体重下降。测空腹血糖：mmol/l，诊断为2型糖尿病，曾服，监测血糖，控制情况不详。患者由于未饮食控制及规范用药，出现症状，无多饮、多食、消瘦症状。于天前来我院测随机空腹血糖mmol/l，为进一步监测、控制血糖、治疗糖尿病并发症，住院治疗。3、既往高血压病史年，冠心病史年。4、查体：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，一般情况可，心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。10g尼龙丝试验阳性。5、辅助检查：（本院）初步诊断：中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断：2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病性白内障糖尿病肾病高血压病(级极高危）高脂血症诊断依据:（1）患者以为主要临床表现。（2）辅助检查：（本院）鉴别诊断：1、1型糖尿病：1型糖尿病多发生于青少年，起病较急，症状明显，病情较重。临床表现多有烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等。有20~40℅易出现酮症，以至出现酮症酸中毒；2型糖尿病，可发病在任何年龄，但多见于中老年人，尤其40岁以后起病，多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无症状，并发症多发生在5-10年以后，很少自发性发生糖尿病酮症酸中毒，但在应激情况下也可以发生酮症酸中毒。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命，但在疾病某些阶段，可能需用胰岛素控制代谢紊乱。患者可伴全身肥胖或腹型肥胖。此病人属于2型糖尿病。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状，实验室检查可资鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符。诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，中医护理，健康教育，低盐低脂糖尿病饮食。2.入院后检查：查血常规、尿常规、心电图以明确患者一般情况。查胰岛素释放、糖耐量、C-肽释放等以明确患者胰岛素分泌、胰岛功能、胰岛素抵抗、胰岛素敏感性情况。查肝功、肾功、血脂、电解质、心肌酶了解有无异常。查血流变、血沉、凝血有无异常。查糖化血红蛋白以明确近三月来血糖控制情况。查腹部B超以明确肝、胆、胰、脾、双肾有无异常。查双下肢感觉、周围血管以明确有无异常。眼科检查以明确视力、眼底等有无病变。嘱患者尽快完善相关检查。3.降糖：二甲双胍片0.5g，口服，3次/日。阿卡波糖50mg，口服，3次/日,夷复生胶囊1.6g，口服，3次/日。4.降脂：阿托伐他汀片20mg，口服，1次/日。5.抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片0.1g，口服，1次/日。6.营养神经：a-硫辛酸注射液0.6g，静滴，1次/日。7.扩张血管：前列地尔注射液10ug，静滴，1次/日。8.活血化瘀：注射用血塞通400mg，静滴，1次/日。丹红注射液30ml,静滴,1次/日。谷红注射液10ml,静滴,1次/日。9.营养心肌：果糖注射液10g，静注，1次/日。10.中医中药活血通络外洗：桃仁20g红花20g赤芍20g川芎20g当归20g丹参20g乳香20g没药20g地龙20g三七10g皂刺20g水煎外用，每日一剂11.向患者及家属告知：本院为糖尿病专科医院，病情如有变化，我院将及时转往上级医院进一步诊治。患者及家属表示理解，同意我院目前的诊断及治疗。主治医师：刘潘义2017-10：00今日查房：患者入院第二天，询问病史基本同前。查体：T36.7℃，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，一般情况可，心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。10g尼龙丝试验阳性。检查回报：（本院）2017-血常规-。尿常规、尿沉渣-。尿微量白蛋白mg/L。电解质、凝血正常。肝功、肾功、血脂、心肌酶基本正常。血流变测试基本正常。糖耐量：空腹mmol/L、餐后1小时mmol/L、餐后2小时mmol/L、餐后3小时mmol/L。胰岛素释放：空腹mlU/L、餐后1小时mlU/L、餐后2小时mlU/L、餐后3小时mlU/L。C-肽释放试验：空腹ng/ml、餐后1小时ng/ml、餐后2小时ng/ml、餐后3小时ng/ml。心电图：大致正常；双下肢震动感觉阈值检查：提示双下肢感觉神经轻中重度病变；双下肢周围血管检查：提示双下肢轻中重度病变；眼科检查提示：1.双眼眼底未见明显异常，糖尿病视网膜病变，2.双眼白内障；双眼OCT检查诊断：双眼黄斑区未见明显异常，轻中重度水肿；腹部超声：肝胆胰脾肾未见异常；①根据患者既往病史、体征及辅助检查，中医诊断：消渴（气阴两虚兼血瘀）。西医诊断：1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，诊断明确；②治疗上给予降糖、降脂、保肾、消除胰岛素抵抗、营养神经、活血化瘀等治疗。③密切观察病情变化，随时调整治疗方案。主治医师：刘潘义2017-10:00沙富荣主任医师查房记录沙富荣主任医师查房：患者入院第三天，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉：下肢麻木较前稍有好转，口服二甲双胍后无明显不适。测今日血糖：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L，治疗继续给予控制血糖、调节血脂、抗血小板聚集以及营养神经、改善循环等治疗，已遵嘱执行，继观病情变化。主任医师：沙富荣主治医师：刘潘义2017-10:00今日查房：患者食纳、二便、夜休均可。症状较前好转。查体：神志清，精神可，心肺腹未见明显异常。双下肢不肿。昨日测血糖：空腹mmol/L,餐后两小时mmol/l，再次向患者宣教糖尿病知识及注意事项，继续当前治疗，观察病情变化。主治医师：刘潘义2017-10:00患者一般状况可，食纳、二便、夜休均可。查体心肺腹未见明显异常。昨日测血糖：空腹mmol/L,餐后两小时mmol/l，再次向患者宣教糖尿病知识及注意事项，继续当前治疗，观察病情变化。主治医师：刘潘义2017-10:00沙富荣主任医师查房记录沙富荣主任医师看过病人：患者一般状况可，食纳、二便、夜休可，双下肢麻木较前好转。查体：神志清，精神可，心肺腹未见明显异常。双下肢不肿。今日测血糖：空腹mmol/L,餐后两小时mmol/L，患者目前症状较前好转，血糖控制可，病情平稳，可以今日出院。主任医师：沙富荣主治医师：刘潘义2017-10：00出院小结患者{姓名}，{性别}，{年龄}，以“”之主诉于{入院时间}由门诊以“2型糖尿病糖尿病周围神经病变”收住入院。体格检查：BP120/80mmHg心肺腹部未见异常。双足背动脉搏动减弱。肌力正常，肌张力正常。四肢末端触感、痛觉减弱。尼龙丝试验阳性。入院诊断：治疗经过：经降糖、降脂、降压、营养神经、扩张血管、活血化瘀、中医中药等治疗后患者病情好转，于2017年04月日出院，共住院天。出院诊断：出院医嘱：畅情志，慎起居、避风寒；低盐低脂糖尿病饮食，适量运动；按时服药，适当控制饮食。每周至少监测空腹血糖1次、餐后血糖1次，每3月监测糖化血红蛋白1次，不适随诊。主治医师：刘潘义入院时情况:因“发现血糖升高年”之主诉入院。入院时查体：T36.9℃,P65次/分,R18次/分,BP140/90mmHg，一般情况可，心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。10g尼龙丝试验阳性。辅助检查：入院诊断：中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断：2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病肾病高血压病(1级极高危）高脂血症住院