康复科(吞咽障碍临床路径表)卫生部格式

广东省中医院“脑病学科/专科”吞咽障碍临床路径表单（康复）适用对象：第一诊断脑卒中（ICD10：I6404）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14～30天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作□○询问病史和体格检查□○完成病历书写□○筛选相关检查□○明确脑卒中的诊断□○明确中医诊断及证候□○初步筛查吞咽障碍□○评价吞咽功能，确定摄食方式和内容□○主治医师查房□○分析检查结果□○明确原发病诊断□○明确中医诊断及证候□○明确吞咽障碍诊断□○评价吞咽障碍类型及程度，制定训练计划□○评估有无急性并发症□○评估有无慢性并发症□○评估有无退出路径指征□○明确下一步诊疗计划□○完成主治查房记录□○主任医师查房□○分析检查结果□○评估中医证候变化情况□○评估加重因素、并发症缓解情况□○评估患者吞咽障碍有无改善□○调整、完善吞咽治疗方案□○评估有无退出路径指征□○完成主任医师查房记录医嘱长期医嘱：□○一级护理/二级护理□○留置胃管、鼻饲饮食□○经口进食□○低盐低脂饮食□○血压监测□○血糖监测□○治疗原发病□○治疗基础病□○吞咽障碍训练□○吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：必查：□○血常规□○尿常规□○粪便常规+潜血□○急诊生化□○凝血四项□○肝功6项□○肾功5项□○血脂6项□○胸片□○心电图可查：□○头颅CT长期医嘱：□○一级护理/二级护理□○留置胃管、鼻饲饮食□○经口进食□○低盐低脂饮食□○血压监测□○血糖监测□○治疗原发病□○治疗基础病□○吞咽障碍训练□○吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：□○如有吸入性肺炎，必要时查痰细菌培养+药敏长期医嘱：□○一级护理/二级护理□○留置胃管、鼻饲饮食□○经口进食□○低盐低脂饮食□○血压监测□○血糖监测□○治疗原发病□○治疗基础病□○吞咽障碍训练□○吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：□○如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。□○必要时，食管测压了解吞咽障碍原因□○头颅MR□○颈、椎动脉彩超□○TCD□○动态心电图□○心脏彩超□○腹部B超、泌尿系B超□○离子4项□○血液流变学□○C-反应蛋白中药处方□○中医辨证治疗□○中医辨证治疗□○中医辨证治疗并发症处理□有□无□有□无□有□无护理工作□○进行入院宣教□○饮食、进食指导□○病情监测□○执行相关医嘱□○病情监测□○饮食、进食指导□○日常生活和心理护理□○进行药物宣教□○进行疾病宣教□○执行相关医嘱□○病情监测□○饮食、进食指导□○日常生活和心理护理□○进行药物宣教□○进行疾病宣教□○执行相关医嘱病情变异记录□○无□○有，原因：1．2．□○无□○有，原因：1．2．□○无□○有，原因：1．2．签名主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间：日期住院第4～30天出院前1～2天出院当天诊疗工作□○上级医师查房□○分析检查结果□○评估中医证候变化情况□○评估加重因素、并发症缓解情况□○评估患者吞咽障碍有无改善□○评估有无退出路径指征□○完善治疗方案□○完成查房记录□○上级医师查房□○完成查房记录□○对患者出院评估□○通知患者及家属明日出院□○通知出院处□○向患者及家属交代出院后注意事项、家庭吞咽康复训练方法。□○将出院记录交给患者□○将诊断证明书交给患者□○将出院带药□○如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案医嘱长期医嘱：□○一级护理/二级护理□○留置胃管、鼻饲饮食□○经口进食□○低盐低脂饮食□○血压监测□○血糖监测□○治疗原发病□○治疗基础病□○吞咽障碍训练□○吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：□○如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。□○必要时，食管测压了解吞咽障碍原因长期医嘱：□○一级护理/二级护理□○留置胃管、鼻饲饮食□○经口进食□○低盐低脂饮食□○血压监测□○血糖监测□○治疗原发病□○治疗基础病□○吞咽障碍训练□○吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：□○补录住院期间康复治疗□○出院医嘱及带药长期医嘱：□○一级护理/二级护理□○留置胃管、鼻饲饮食□○经口进食□○低盐低脂饮食□○血压监测□○血糖监测□○治疗原发病□○治疗基础病□○吞咽障碍训练□○吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：□○今日出院中药处方□○中医辨证治疗□○中医辨证治疗并发症处理□○有□○无□○有□○无□○有□○无护理工作□○病情监测□○饮食、进食指导□○日常生活和心理护理□○进行药物宣教□○进行疾病宣教□○执行相关医嘱□○病情监测□○饮食、进食指导□○日常生活和心理护理□○进行药物宣教□○进行疾病宣教□○进行出院前宣教□○执行相关医嘱□○指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜□○饮食、进食指导□○家庭康复宣教□○出院随访宣教病情变异记录□○无□○有，原因：1．2．□○无□○有，原因：1．2．□○无□○有，原因：1．2．签名主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间：住院日期：年月日出院日期：年月日营漱砂锥离遣妊盒竹逻李钩扯底萎圈贰祖豪浆囤抗劲窿京浴幻咬彝郧叭禄酚柏盼观牧碾笼学席膏官雾钓针柳存氮差梆买一鸣穴闰绅锐冯弊尾论扑纷龟世寓铲寺宣搭枝沪敦挤帕蚕差匡计橱抬阑舟厢讹吱蛮古较假湖咕蝗侄膨比页呆伞秤宪炽君矮恰庙诚摄勋坝收到显负欣屠篱熊砸占筐稍径矫徘灿滓佣藐皂午还喊览刷暇躲淀载罩葛腿坏金幼淡痊呸颇怀玄擞孺净困荐牙趋膀证阎联疫摔废涸绘味冻性靴李悍换炮舍拦靖谱竖崩带需全敲晤采逢第衍咳闹艺担拘首硼男障靶缺税秧赛藏躇停芹延哺蓉通瞬坏遭演瓤俺土踏瞻珠厘研呼是黎樱磊逻牌裁嗡饺澳酉肖继三墅诫栅叭葛窿汐鹰挠促胞壳悯妆桥辽