三甲医院评审关于检验科细则

部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。1.医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。2.有临床实验室生物安全程序和制度、并得到有效执行，能保证人员（工作人员、患者及来访人员）的生物安全，能保证标本不脱离生物安全控制。3.临床实验室应合并成一个团队，实现资源共享，实现质量和安全的统一管理。41.院领导应主持研讨临床实验室建设和管理，对临床实验室进行质量和安全检查。未做到扣1分（每年至少1次，以记录为准）。2.临床检验服务有不符合国家法律、法规及卫生行政部门规章和标准要求的（包括人员资质等）每缺陷扣0.2分（本专业检查范围内不重复扣。）3.临床实验室未提供临床检验结果的解释和咨询服务、参与临床查房或病例讨论、联系临床和征求临床意见的扣0.5分（查规定和记录）。4.实验室生物安全防护软硬件条件（不包括布局和流程）和执行存在缺陷的每缺陷扣0.2分（查生物安全警示标识设置是否适当、按《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》检查生物安全程序和制度、设备、用品、菌毒株管理、应急措施）。5.临床实验室未有效合并，集中管理的扣1分（分院、门急诊的检验室可不与中心实验室在一处，但应集中管理人员培训、检验质量和生物安全）。（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。1.实验室面积大于1000平方米，布局应符合生物安全要求，明确划分工作区、生活区，污染区、清洁区。2.实验室流程应合理，符合医院感染控制和生物安全要求。31.实验室面积每少10%扣0.5分。2.布局不合理,分区不清或不符合生物安全要求扣0.5分。3.实验室人流、物流、标本流、污物通道设置不能避免交叉污染扣0.5分。4.实验区未按生物安全要求实施人员进出限制管理扣0.5分。（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。1.按卫生部规定项目方法开展临床检验工作，不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法；2.应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等3.特殊实验室(如31.开展的检验项目和方法超出卫生部医疗机构临床检验项目目录的扣0.5分。2.新项目须经方法学性能验证和临床价值评估，有省级以上卫生行政部门和物价局书面批文方可收费)，未做到扣0.5分。3.使用卫生部已淘汰检验项目和检验方法的扣1分（随机抽取10份病历检查）。4.每缺一项检验仪器扣0.2分。5.特殊实验室不符合国家管理规定即开展业务扣0.5分（抽查病历和现场检查结合）。分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室)应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。2.医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。31.开展检验项目每少5%扣0.5分（对照物价收费目录）。2.每年至少组织1次对检验项目和方法的审核和研讨，未做到扣0.5分（查记录）。3.未提供24小时急诊检验服务扣0.5分。3.能提供24小时急诊检验服务。4.微生物检验应对院内感染控制和合理用药有充分支持。5.制定并实施“危急值报告”制度。危急值应与临床共同商讨制定，须包括重要的定性和定量检验项目。4．微生物检验不能支持院内感染控制和合理用药的扣0.3分；5.未按规定制订和执行“危急值报告”制度扣0.5分，检验人员不能有效识别和确认危急值并及时告知相关医护人员扣0.5分。（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格1、制定检验全面质量管理与改进制度；2、开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录；3、按规定参加省临床检验中心组织的室间质评，并符合要求；1.质量管理团队由科主任领导，各成员职责明确，履职到位。做不到扣0.5分。2.文件体系应完整,含量化质量指标、识别质量管理和检验服务缺陷的程序与方法，并及时进行有针对性的改进。做不到每要点扣0.3分。3.技术人员须有上比对和质量控制。4、开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量管理规范》，并进行严格比对和质量控制。4岗、轮岗及定期培训与考核，并有岗位授权。做不到扣0.5分。4．有完整的标本采集运输指南，并对临床相关人员进行定期培训，有明确的标本接收拒收标准并切实执行。未做到每要点扣0.3分。5．所有检测均有室内质控或质量保证措施，合理制定质控规则，及时有效处理失控，每月有质控分析会。做到每要点扣0.3分。6．未按要求参加室间质评的，每缺一个项目扣0.2分，评价不合格未及时有效改正的每项目扣0.1分（查近两年）。7.床边检验项目（如血气和血糖）未进行严格比对和质量控制，每台仪器扣0.1分。（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。1.检验科应使用LIS系统进行管理，检验报告单格式内容应符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。2.检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。3.检验报告应及时。定期全面评估检验速度与质量的关系，必要时应改用满足临床要求的检验技术；急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大31.未使用LIS系统，扣0.5分。2.发现报告单格式内容不符合要求，扣0.5分。2.未实行双签名，扣0.5分。3.每年至少进行一次检验报告时间的评估，应有急诊优先的规定并执行，门急诊报告时间应达标。未做到每要点扣0.5分。4.报告单发放不符合保护病人隐私和感控要求，扣0.5分。5.发现非执业医师出具诊断性临床检验报告扣0.5分。常规检验30分钟内发报告。4.检验报告单发放应注意保护病人隐私。5.诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。1、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程。2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，不得使用无批准文号或已过期产品；3．设备、加样器及国家明确规定强检的仪器须经法定计量部门校准后方可使用；4．仪器设备需标识运行状态，及时淘汰经检定不合格的设备。31.检验项目SOP、仪器SOP和维护规程每缺1项扣0.2分，不规范者每项扣0.1分，未认真执行每项扣0.1分。2.发现未按《医疗机构临床实验室管理办法》规定管理和使用试剂，扣0.5分。3.设备状态标识不清，扣0.3分。4.检查在用的定量分析仪器设备及强检仪器是否处于校准有效期内，未达到要求每台件扣0.2分；5．使用不合格设备影响到检验结果准确性扣1分。