热性惊厥及热敏感相关的癫痫综合征

温州医科大学热性惊厥及热敏感相关的癫痫综合征温州医科大学附属杭州市儿童医院李光乾内容•热性惊厥-概述-概念-诊断与辅助检查-评估-治疗和预防•热敏感相关的癫痫综合征-Dravet综合征-遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）•健康教育与管理•小结内容•热性惊厥-概述-概念-诊断与辅助检查-评估-治疗和预防•热敏感相关的癫痫综合征-Dravet综合征-遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）•健康教育与管理•小结热性惊厥—概述•惊厥是儿童时期常见的神经系统（NS）急重病症•热性惊厥（febrileseizures，FS）既往又称高热惊厥，是小儿惊厥中最常见的原因，患病率为3％～5％[1]•《中华儿科杂志》曾于1984年发表了我国专家关于FS诊断和治疗的建议[2]。对指导广大儿科医生对本病的临床规范化诊疗发挥了重要作用[1]神经系统疾病[M]．2版，北京：人民卫生出版社，2002：424-434．[2]中华儿科杂志，1984，22（2）：101-102．热性惊厥—概述•近年来，关于FS的定义、临床诊断及评估、治疗和预防等问题，又有不少新的认识，国际上也发表了相关指南或建议[1-3]，但临床实践中仍缺乏针对本病和相关疾病的高质量指南•为促进临床儿科医生全面、正确地诊断和处理FS及相关癫痫综合征，中华医学会儿科学分会神经学组成立专家组，讨论并制定了“热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2016）”（简称共识）[4]，旨在对FS患儿进行规范化诊治，避免过度的检查和治疗[1]Pediatrics，2011，127(2)：389-394．[2]AmFamPhysician，2011，83(11)：1348-1350．[3]Epilepsia，2016，57(1)：13-23．[4]中华儿科杂志，2016，54(10)：723-727.内容•热性惊厥-概述-概念-诊断与辅助检查-评估-治疗和预防•热敏感相关的癫痫综合征-Dravet综合征-遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）•健康教育与管理•小结热性惊厥—概念•FS的定义尚未完全统一，多数学者采用的定义是：−初次惊厥发作在6月龄至5岁，在上呼吸道感染或其他疾病的初期，体温在38℃以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热惊厥史[1]•美国儿科协会2011年的标准−FS发热24小时内（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统（CNS）感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥病史[2][1]小儿神经系统疾病[M]．北京：人民卫生出版社，2002：424-434．[2]Pediatrics，201l，127（2）：389-394．热性惊厥—概念•FS的定义可高度概括为发生于特殊发育时期，由发热所诱发的惊厥发作。主要包括3个条件：惊厥发作、发热、年龄•共识中明确指出-部分FS患儿以惊厥起病，发作前可能未察觉到发热，但发作时或发作后立即发现发热，临床上应注意避免误诊为癫痫首次发作[1]-FS通常发生于发热后24h内，如发热≥3d才出现惊厥发作，应注意寻找其他导致惊厥发作的原因[1]Epilepsia，2009，50Suppl1：2-6热性惊厥—概念•由于FS是“由发热所诱发的惊厥发作”，因而要求能够排除导致惊厥的其他原因。事实上，这已经明确了排除“CNS感染”之意•之所以再次强调，是因为CNS感染在FS好发年龄段恰好也较多见，且早期诊断和及时采取针对性治疗对于改善预后，降低死亡率和致残率至关重要。儿科医生对这一重要的惊厥病因一定要时刻保持足够的警惕性内容•热性惊厥-概述-概念-诊断与辅助检查-评估-治疗和预防•热敏感相关的癫痫综合征-Dravet综合征-遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）•健康教育与管理•小结热性惊厥—诊断•长期以来，将FS分为单纯性热性惊厥（SFS）和复杂性热性惊厥（CFS）两类，发作情况见下表[1]Epilepsia,2009,50Suppl1:2-6.单纯性FS（SFS）复杂性FS（CFS）发病率FS中70～80%FS中20～30%首发年龄大多在6月～3岁，6岁后罕见任何年龄，可6月，或6岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时（＞39oC）可为低热（38oC）发作形式全面性发作局灶性发作发作次数在一次热程中仅有一次惊厥发作24小时内反复发作≥2次持续时间发作时间短暂，多数5～10min内。醒后不留任何异常神经征发作时间长（15min，尤其30min）。发作后可有NS异常表现，如Todd’s麻痹[1]预后好。继发癫痫少继发癫痫发生率高热性惊厥—诊断•热性惊厥持续状态（FSE）是指FS发作时间≥30min，或反复发作、发作间期意识未恢复达30min及以上•Hayakawa等[1]对381例发热伴惊厥持续状态患儿进行病因分析显示，81.6％为FSE，6.6％为脑病或脑炎，0.8％为脑膜炎，7.6％为癫痫，3.4％为其他原因。因此对FSE的诊断必须排除其他病因[1]JChildNeurol，2016，31（10）：1257-1264．热性惊厥—诊断•对于FSE−临床实践中应注意，并非是要满足30min才开始治疗−目前国内外大多数权威指南推荐，惊厥发作≥5min（儿童可到10min），即应考虑开始进入癫痫持续状态（SE）的监护处理流程，要及时采用止惊治疗，减轻损伤−惊厥持续≥30min只是SE的确立诊断标准，并非要等到此时才需要紧急抢救热性惊厥—诊断•以下情况不应诊断为FS：−既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥发作、CNS感染、中毒性脑病、新生儿发热伴惊厥、全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致的惊厥，其中既往已明确诊断癫痫者以及新生儿发热伴惊厥者尤应注意−临床实践中虽也有个别上述情况患儿存在FS的可能性，但发生概率极低，轻易判断FS不利于对癫痫患儿发作情况及疗效的判断，甚至可能忽视更严重疾病，进而耽误早期针对性治疗，甚至导致死亡和后遗症热性惊厥—辅助检查•根据定义，FS实质上是临床排除性诊断，因此，合理的辅助检查成为诊断本病的重要环节。但不能简单地因此过多开展相关检查•应根据病情选择相应辅助检查，包括常规实验室检查、脑脊液检查、脑电图与神经影像学检查•主要目的为明确发热的病因，排除引起惊厥的其他疾病，同时评估复发及继发癫痫的可能性，为进一步治疗提供依据热性惊厥—常规及血生化检查•血常规可初步鉴别感染的病原学•尿及便常规可明确感染灶，可根据临床症状选择；但夏季频繁惊厥者应常规检查便常规，以鉴别中毒性细菌痢疾•血生化检查（包括血糖、血电解质及血气分析）可明确体内内环境有无紊乱，应常规检查热性惊厥—脑脊液检查•SFS患儿如精神反应好，不推荐常规进行CSF检查•但有以下情况推荐CSF检查：-有嗜睡、呕吐等NS症状或脑膜刺激征或病理征阳性的患儿-6～12m龄未接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详者-已使用抗生素治疗，特别是＜18m龄，因这个年龄段患儿脑膜炎症状和体征不典型，且抗生素治疗可掩盖脑膜炎症状[1]-建议所有CFS患儿进行CSF检查，以除外CNS感染[1]。鉴于家长对腰椎穿刺有顾虑的患儿，至少应严密观察24hEpilepsia,2009,50Suppl1:2-6热性惊厥—脑电图检查•FS发作后脑电图（EEG）监测可见痫样放电或后头部非特异性慢波，不能用于FS的复发或继发癫痫的预测，因此神经发育正常的SFS患儿不需常规进行EEG检查[1]•但局灶性发作者伴EEG局灶性放电与继发癫痫存在相关性[2]，可作为癫痫发生的预测指标；且NS发育异常、一级亲属有特发性癫痫病史、CFS以及惊厥发作次数多均为继发癫痫的危险因素[3]，因此上述患儿均需进行EEG检查与随访[1]Epilepsia,2009,50Suppl1:2-6[2]BrainDev,2015,37(9):868-873.[3]AmFamPhysician,2012,85(2):149-153.热性惊厥—脑电图检查•对于EEG检查的时机选择，Cochrane系统综述报道目前尚无随机对照研究明确FS何时应进行EEG检查[1]•但基于发热以及惊厥发作后均可影响EEG基本电活动，并出现非特异性慢波或异常放电，因此不推荐在发热疾病病程中进行EEG检查，应在热退至少一周后检查[1]CochraneDatabaseSystRev,2014(1):D9196.热性惊厥—神经影像学检查•对首次SFS者，不推荐常规进行头颅CT或MRI检查[1]•但出现以下情况需进行头颅CT或MRI检查寻找病因：-头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、NS发育缺陷或惊厥发作后NS异常持续数小时[1]-对于惊厥相关脑部病变的检出，通常MRI较CT更敏感，但检查时间相对较长，对镇静条件要求高-FSE的患儿急性期可能发生海马肿胀，远期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颞叶癫痫的发生，必要时应复查头颅MRI[2][1]Epilepsia,2009,50Suppl1:2-6.[2]Neurology,2012,79(9):871-877.内容•热性惊厥-概述-概念-诊断与辅助检查-评估-治疗和预防•热敏感相关的癫痫综合征-Dravet综合征-遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）•健康教育与管理•小结热性惊厥—复发风险的评估•FS首次发作的复发率为30％～40％，多在发病后1年内复发；≥2次发作后的复发率为50％•复发的危险因素：-起始年龄小（18m）；发作前发热时间短（1h）；一级亲属中有FS史；低热时出现发作•无任何上述危险因素者2年复发率为14％，具备1项危险因素者复发率20％，2项危险因素者复发率30％，3项危险因素者60％，4项危险因素的复发率70％CurrOpinPediatr,2012,24(2):259-265.AmFamPhysician,2012,85(2):149-153.热性惊厥—复发风险的评估•年龄越小，复发风险越高，小于1岁的FS患儿有50％的复发可能，而首发年龄大于3岁者复发率降至20％•FSE与SFS相比，其再发为FSE的风险明显增高，表明长时程FS发作后易再次发生惊厥持续状态•头颅MRI异常者复发风险增高3.4倍CurrOpinPediatr,2012,24(2):259-265.AmFamPhysician,2012,85(2):149-153.热性惊厥—继发癫痫风险的评估•10％～15％的癫痫患者既往有FS史，FS后继发癫痫的比例不一；SFS、CFS发展为癫痫的概率分别为1.0％～1.5％与4.0％～15.0％•FS继发癫痫的主要危险因素：-NS发育异常；一级亲属有特发性或遗传性癫痫病史；CFS-无上述危险因素者约占所有FS患儿的60.0％，其患癫痫的可能性为0.9％；存在1个危险因素，癫痫发生率为2.0％；存在上述2个或以上危险因素，癫痫发生率增至10.0％-长时程惊厥发作，癫痫发生率为9.4％。-另外，惊厥发作前发热时间短以及FS发作次数多也是继发癫痫的危险因素AmFamPhysician,2012,85(2):149-153.AmFamPhysician,2012,85(2):149-153.AmFamPhysician,2012,85(2):149-153.KoreanJPediatr,2016,59(2):74-79.内容•热性惊厥-概述-概念-诊断与辅助检查-评估-治疗和预防•热敏感相关的癫痫综合征-Dravet综合征-遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）•健康教育与管理•小结热性惊厥—治疗和预防•FS的治疗分为急性发作期治疗、间歇性预防治疗及长期预防治疗•需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估与选择热性惊厥—急性发作期的治疗•大多数SFS呈短暂的单次发作，持续时间一般1～3min，不必急于止惊药物治疗•应保持环境安静，禁止喂水或喂物，保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤•勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致进一步伤害•抽搐期间分泌物较多，可让患儿头偏向一侧或侧卧位，清理口鼻腔分泌物，避免窒息•同时