脑卒中的急诊救治

急性脑卒中急诊救治中国脑血管病防治指南2005AHA心肺复苏与心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2007ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006首都医科大学宣武医院急诊科秦俭急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链迅速的EMS急救服务派遣迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院迅速的院内诊断和治疗迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫)从院前急救到医院救治7个环节（7D）Detection(发现)Dispatch(派遣)Delivery(运送)Door(进门)(到达急诊科与紧急分诊)Data(资料)Decision(决策)Drug(给药)※争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南1.确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊注意:•脑卒中的体征和症状可以很轻微的•脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状•一旦认为可能脑卒中,立即呼救☆突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；☆突然意识混淆，说话或理解困难，☆突然单眼或双眼视物模糊，☆突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，☆原因不明的突然剧烈头痛0分钟急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南2.严格的EMS评估和及时作出反应***第1，2步应在10分钟内完成•开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧•进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)•确认患者尚属正常的最后时间•运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单元的中心，带目击者，家属或保姆随行•预先通知接诊医院•在可能的情况下检测血糖关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南表1Cincinnati院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％面瘫(请病人呲牙或微笑)●正常—两侧面部运动对称●异常—一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒)●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动(其他体征，如旋前肌下垂也有助判断)●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”)●正常—患者言语流利而且用词准确●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南表2LOSANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS)◇用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。◇若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。◇若各项为“否”，按常规治疗流程进行。说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。项目是未知否1．年龄45岁□□□2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史?□□□3．发病时间24小时□□□4．平素患者不坐轮椅或不卧床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之间□□□6．以下3项检查有明显左右侧不对称(必须单侧)?□□□对称右侧弱左侧弱面部表情微笑／痛苦时□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□无力□无力上肢力量□□下落□下落□快落□快落关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南3.即刻总体评估和急救-----急诊科•评估气道，呼吸和循环状况；生命体征•低氧时给氧•建立静脉通路，采血标本•检测血糖，必要时处理•进行神经系统评估•通知脑卒中小组•预约急诊头部CT扫描•做12导联心电图10分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南4.立即由脑卒中小组或组织者进行评估5.确认（CT检查）是否有脑出血•患者既往史•确认发作时间•进行神经系统检查(NIHSS或CNS)•分析CT结果25分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南无出血出血否是7.请神经内科或神经外科会诊若无法处理考虑转诊6.可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常？8.是否可以使用纤溶疗法?10.同患者或家属讨论风险受益比若接受---◆给tPA◆24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物9.阿斯匹林11.开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血压检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理开始支持治疗，治疗其它疾病45分钟60分钟卒中急救流程NINDS时段目标：急救到达0分钟急救到达10分钟急救到达25分钟45分钟60分钟2.EMS评估和及时反应4.卒中小组或会诊评估(完成CT扫描)1.院前-确认可能脑卒中的体征5.确认是否有脑出血（CT读片）3.急诊科-即刻总体评估和急救6.无出血---可能为缺血卒中7.有出血，专科会诊，手术？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，给阿司匹林11.开始卒中常规治疗常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中•短暂性脑缺血发作（TIA）•脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）出血性脑卒中•脑出血•蛛网膜下腔出血急性脑卒中---有效的治疗方法按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：卒中单元溶栓抗凝治疗抗血小板治疗脑卒中患者的运送及目标原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定！医疗机构需做出快速反应。*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)“急诊绿色通道”的涵义没有公认的“急诊绿色通”道定义•急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；•急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；•急诊绿色通道必须以制度做保证；•急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件；•急诊绿色通道的内容不能随意改动；•急诊绿色通道只有相对性的，没有绝对的急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为3段：A.出现症状到呼叫急救B.院前急救（接听、启动、派遣、转运）C.院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭单位社区急诊科卒中单元现场医院现代化急救的保障EMSS•EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？•EMSS的核心是理念•EMSS的理念来自社会需求和科学发展观•EMSS由软件和硬件两部分组成•EMSS硬件是前述的三大部门•EMSS的软件是理念+流程+技术•EMSS理念的载体是人•EMSS必需有一个高级神经系统------有权威的指挥中心专家组和信息网络救护车---级别、装备和功能级别装备功能最简单的配备司机+担架工单纯转运最流行的配备司机+担架工+急救士转运+简单处理+基本生命支持比较理想的配备司机+担架工+急救医师+护士转运+病情评估+高级生命支持十分理想的配备ICU设备+高级急救医师+护师+无线通讯设备移动ICU院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息神经症状出现的时间确定神经症状的性质※肢体或面部的无力※说话不清或异常语言有意识障碍---格拉斯哥（Glasgow）评分※语言※眼运动※运动反应近期患病、手术或外伤历史近期用药史EMS反应:生命体征CCSS中国脑卒中专家共识•A气道-保持气道通畅下列情况插管:昏迷通气不足吸入危险•B呼吸-氧饱和度(达不到90%者机械通气支持)-使通气保持正常•C循环-开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖-ECG-BP•查血糖除外低血糖•血压不能偏低，除非极端情况•治疗高颅压、发热、抽搐EMS反应:准备转运CCSS中国脑卒中专家共识应该具备或做到:•卒中症状发生资料(时间,进展,危险因素)•家属或保姆或目击者随同•通知卒中单元/ER的接诊小组EMS反应:准备转运CCSS中国脑卒中专家共识不应该做的:•对可疑病例不优先•不必要的镇静•轻易降低血压•延误转移到卒中中心•输入葡萄糖(除非有低血糖)•容忍低氧和通气不足•给大量液体•忽略家庭成员–卒中单元/ER需要他们到达急诊科急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征。神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。应排除其他系统疾病。急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊脑卒中缺血性卒中发病3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗有指征者采用手术或介入治疗卒中单元或病房急诊诊断及处理诊断分析---3个步骤1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。急诊诊断及处理处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。3、血压调控（后述）急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热…………血压控制•脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。•无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。•血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。•一般脑梗塞患者血压急剧升高应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,•一般认为,当收缩压220mmHg或平均血压120mmHg时,应给予降压治疗;•一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110mmHg以下,但不应低于160/100mmHg。自发性脑内出血血压升高时的治疗建议2007年成人自发性脑内出血治疗指南（1）如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80mmHg（3）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min做一次临床复查自发性脑内出血血压升高时的治疗建议2007年成人自发性脑内出血治疗指南脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药注：NA：不适用；*：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625mg药物静脉推注剂量持续滴注剂量拉贝洛尔尼卡地平艾司洛尔依那普利肼屈嗪硝普钠硝酸甘油每15min，5～20mgNA静脉推注负荷量250μg/kg静脉推注每小时1.25～5mg*静脉推注每30min5～20mgNANA2mg/min（最大300mg/d）5～15mg/h25～300μg·kg-1·min-1NA1.5～5μg·kg-1·