激光技术在整形美容外科的应用讲解

激光技术在整形美容外科的应用激光一词来源于英文LASER（也有人翻译成莱赛光或镭射）是由英文LightAmplificationbyStimulatedEmissionofRadiation的每一个字的首写字母拼写而成，意思是受激辐射光放大。1960年Mainman发明了世界上第一台激光器，以后又有红宝石激光、钕玻璃激光、CO2激光、氩激光等相继问世；70年代又发明了Nd：YAG激光、氮激光、He-Ne激光、可调谐染料激光等；80年代发明了金蒸气激光、钛激光、铒激光、准分子激光等；90年代又有新的自由电子激光、可调谐固体激光、可变脉宽激光、超短脉冲激光、钬激光、Q开关激光等出现。最早发明的激光机就是红宝石激光，而激光最早在医学上用于治疗眼底病变。1963年Goldman开始将激光用于皮肤治疗，为解决皮肤疾患提供了一个新手段。现临床上常用的普通CO2激光、红宝石激光、普通Nd:YAG激光等虽然在治疗多种疾病方面有很多优点，但由于其非特异性热效应作用使其在治疗的同时副损伤也增加，局部常出现瘢痕和色素改变等并发症，并不适合整形美容方面的应用。而新型的超脉冲激光、长脉冲可变脉宽激光、Q开关激光等技术的应用及改进，可以在破坏靶组织的同时，最大可能减少了周围正常组织的损伤，即在治疗皮肤疾病的同时最大程度地保存了美容的效果。整形美容外科也正是利用了新型激光的这一优点，并将新型激光与其他技术结合起来，开展多种常见皮肤色泽异常性疾病的治疗，并取得了良好的效果。1激光在整形美容外科的应用范围激光技术在整形美容外科的应用比较广泛，常见的有如下主要疾病：①各种皮肤斑痣；②皮肤色素异常性疾病；③皮肤血管性疾病；④各种皮肤文饰；⑤毛发生长异常；⑥皮肤新生物；⑦通气功能障碍；⑧年老性皮肤问题；⑨外伤、创伤后皮肤问题；⑩皮肤腺体类疾病；?B11?病毒、传染性疾病；?B12?常见皮肤病。上述大部分疾病的激光治疗效果较常规方法有更多的优点，其中激光在太田痣、皮肤文饰、难治性色素斑痣、毛细血管瘤及毛细血管扩张、脱毛治疗等方面的应用完全是一种全新的方法，是在此之前国内外常用的任何方法不能相比的。特别指出的是对鼾症的激光治疗有部分学者持有异议，认为不属于整形外科的范畴。笔者认为鼾症激光治疗是纠正睡眠呼吸暂停、改善大脑缺氧的一种功能性手术，与腭裂的情况是相同的，如果整形外科能够用更先进的手段解决这一难题，本身就是一件好事，是无可非议的。2适合整形美容外科使用的激光器激光的发展虽然只有40年，各种激光器已经有6!000多种，但只有很少几种适用于整形美容外科，我们通常所说的美容激光是指既可以祛除病变同时又对混杂在病变细胞之中或其周围的正常细胞损伤极少的特殊种类的激光。现国内外常见的美容激光有如下几种：①可变脉宽532nm波长激光(VersapulseHelpG)；②Q开关1!064nm波长激光(Neodymium)；③闪光灯泵浦染料激光(PhotoGenicaV)；④Q开关紫翠绿宝石激光(PhotoGenicaHT10)；⑤长脉冲紫翠绿宝石激光(PhotoGenicaLPIR)；⑥Q开关翠绿宝石激光(Alexandrite)；⑦Q开关532nm波长激光；⑧超短脉冲CO2激光（Ultrapulse）；⑨超脉冲CO2激光(Superpulse)；⑩二极管800nm激光（Lightsheer）LIGHTSHEER激光脱毛机；?B11?红宝石激光；?B12?铒激光（UltraFineTM）。值得提出的还有一种光学仪器在临床上也被使用，就是Photoderm全波长强光皮肤治疗仪，是一种强脉冲光源，不是激光，其波长515～1!200nm，波长选择靠不同的光学滤镜过滤后保留某一段波长的投射光来进行治疗。有单脉冲、双脉冲及三次脉冲三种能量输出方式，流量3～90J/cm2，脉宽0.5～25ms，光斑8cm×35cm或8cm×15cm。3激光整形美容治疗的重要原则及其未来3.1“激光治疗标准个体化”的原则在各种激光用于皮肤整形美容的各种治疗过程中，虽然有各种治疗原则可供参考，但要特别注意每一个个体的具体情况，就是说既要强调大的标准也强调小的标准。大的标准是普遍的标准，是一个安全标准，可作为群体的衡量，有统计学意义；小的标准是一个特殊的标准，是一个疗效标准，可作为某一特定个体的治疗参照（不同个体的不同治疗参数可相差几倍），是真正的治疗标准。所以在此特别提出“激光治疗标准个体化”是激光整形美容治疗中的一个重要原则，是不断总结临床的过程。如此才能确立“激光治疗”的个体标准。3.2“激光生物学指标”应作为激光治疗的重要标准激光临床应用过程中不同的类型、不同波长的激光、不同的病种、不同的个体，即使是同一病种同一个体的不同部位或相同部位的不同治疗阶段，所用激光治疗的各种参数及配置均不相同。所以，临床上实际治疗中要以激光生物学指标作为主要治疗标准，而物理学指标仅有记录、参考和比较的价值，因此如何确立激光生物学标准，这是激光皮肤整形美容治疗中需要不断总结的另一个重要原则。4激光整形美容治疗的注意事项4.1激光治疗皮肤血管性疾病时冷却和局部压迫至关重要。冷却可以减轻激光对正常组织细胞的损伤，从而减少并发症；压迫可以排除血管瘤体内过多的血液，减少血细胞凝固的数量，同时可使组织层次变浅，有利于深层病变的治疗。正确地使用冷却，不仅可以减少黑色素吸收热能，避免表皮损伤、结痂，同时皮肤冷却后对疼痛不敏感，有辅助麻醉的效果，更重要的是冷却后可使术后皮肤色素沉着明显减少，效果更好。4.2激光治疗皮肤色素性疾病如太田痣等一般可取得较好的效果。色素痣在临床上非常多见，但其激光治疗事实上十分困难，有时反复多次治疗不能根除，特别要注意的是色素痣激光治疗后确实有恶变的情况出现，千万不要掉以轻心，因此对色素痣要注意鉴别诊断。4.3激光洗眉时常可以出现洗眉变色的问题。如黑色文眉洗除时可变成黄色或棕红色，原因是个别文饰药液不纯或是自行生产、未经检测的品牌，其中含有铁、铬、汞离子等成分，激光治疗时可产生化学反应而出现变色。对于新产生的颜色可用相应的激光洗除，但有相当数量的病例不能彻底洗除干净。4.4激光脱毛时的常见并发症是色素沉着及色素脱失。所以在治疗时局部冷却和压迫同样是非常重要的。冷却后可降低皮肤色素细胞的损害程度，减少色素沉着或脱失的可能；表皮黑色素对光的吸收也会影响到达毛囊的光通量，减少激光对毛囊的作用效果；局部皮肤冷却后可减少激光的热损伤，并同样有辅助麻醉的效果。5激光技术在整形美容治疗中存在的主要问题5.1激光治疗血管瘤问题皮肤血管性疾病情况复杂，分类繁琐。首先从病理上可分为血管瘤及血管畸形两大类；从临床上分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合性血管瘤、血管淋巴管瘤等；从皮肤表面血管病变形态分为毛细血管扩张、血管痣、蜘蛛样血管瘤、草莓状血管瘤等；从激光治疗上分为点状血管病变、线状血管病变及片状血管病变。用激光治疗血管瘤实际上只能对表浅的、点状的、线状的、非密集型片状分布的皮肤血管病变有较好的效果，对部位较深的密集型血管病变只能在用激光治疗皮肤浅表病变的同时再用硬化剂等药物注射的方法配合治疗深部血管病变，或用光敏剂的方法配合激光治疗深部血管病变，也可取得一定的疗效，但病人在治疗期间需避光，有相应的一些并发症。所以目前用激光治疗血管瘤只能解决其中一部分问题，这是血管性病变本身的结构所决定的，也是激光技术及其辅助方法（如光敏剂等）发展到目前状态所决定的，对复杂的深部血管病变有待于将来用其他药物及改进型光敏剂等方法逐步解决。5.2激光除皱术后色素沉着问题激光除皱术后色素沉着问题是激光除皱术发展的最大障碍，虽然现在发明了很多防治色素沉着的药物，在手术前后用药可以防止或减轻部分色素沉着，但没有一种方法或药物可以完全避免或完全治愈色素沉着。色素沉着问题和激光治疗本身没有特异性关系，其他治疗如皮肤磨削手术或皮肤外伤等同样存在严重的色素沉着问题。色素沉着的严重程度主要和皮肤色素细胞类型分布和皮肤损伤的程度有关。皮肤色素细胞的类型及分布主要和人种有关，同样的皮肤损伤情况下一般白种人的色素沉着很少，而黄种人的色素沉着就很多。激光除皱术目前面临的主要问题是如何在保证一定效果的前提下尽可能减少对色素细胞的损伤，包括用冷却降温的方法降低局部温度，缩短激光脉宽以减少热弛张时间，改变激光的波长以增加对色素细胞的高度选择性等。另一方面是研制出更好的控制色素沉着的药物用于临床。总之，激光除皱术后色素沉着问题目前不可能完全解决，临床应用时只能选择不易发生色素沉着的病例并且控制治疗时损伤的程度，更好的方法有待以后进一步研究。刘春利（510010广州军区广州总医院整形科）高景恒（510010广州军区广州总医院整形科）