临床路径PC的概念与管理

临床路径的概念与管理巨野县人民医院医务部王海涛临床路径的定义临床路径的起源•20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效•率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补•助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预•付款制（DRGs-PPS）。•该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院•实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，•只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医•院才能盈利。临床路径的起源•于是美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重，在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。•结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。临床路径的起源此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。临床路径的基本概念•临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径的基本概念指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用临床路径的基本概念病人及疾病（手术）时间入院、诊断、检查、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术服务的提供中心纵轴横轴医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性的有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。引入临床路径的原因•1.技术质量（医疗技术服务）：•及时、安全、有效、适宜、连贯；•2.非医疗技术服务质量：•以人为本、医德医风、服务态度、病人合法权利的尊重、患者参与知情同意、费用控制医疗质量的内涵高水平的技术1.传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通2.高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀我国医疗质量管理存在的缺陷医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格医疗质量缺陷的原因缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作实施临床路径的意义•规范医疗服务•提高医疗质量•保证医疗安全•控制医疗成本•减少资源浪费•获得最佳服务实施临床路径的意义实施临床路径的价值•对主治医师而言——设计出该疾病的最佳治疗模式•对住院医师而言——可为临床训练的教学指引•对护理人员而言——可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务•对病患而言——可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。临床路径的作用1.降低医疗风险、保障医疗安全卫生部公布了与临床路径文本相配套的《临床路径管理指导原则》等相关配套的管理方案，对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。2.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量•临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。临床路径的作用•3.降低平均住院日，提高医疗资源利用效率临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少医务工作者不必要的劳动，提高工作效率。同时，通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，帮助改善资源利用。临床路径的应用推广世界性地开展临床路径经历了4个阶段：•第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；•第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；•第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；•第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。临床路径的应用推广欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1％一5％。我国临床路径发展的现状我国临床路径发展的现状•1996年四川华西医院就以护理人员为中心试点临床路径•2002年北大三院制定了全国第一批临床路径的表格病历。•卫生部试点启动阶段（2009年12月）•卫生部组织实施阶段（2010年1月）我国临床路径发展的现状•卫生部在近3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。•截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临床路径管理。2011年1-12月，全国开展临床路径管理病例数为1,414,543例，完成率达到89.43%。我国临床路径发展的现状•全国开展临床路径管理的医院已占到公立医院数量的46.9%。•★可以说临床路径在我国的发展已不再是纯粹的摸索中前行，而是边使用边完善的过程。•特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。国外临床路径发展的现状•美国已有约60%的医院开展了临床路径。•2005年德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，使得全国平均住院日下降了20%-30%，医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张。•自20世纪90年代以来，临床路径在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。领导高度重视陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮分专业召开临床路径审核定稿会临床路径是医疗模式的革新•传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。•临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。制定下发22个专业112个病种的临床路径成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组实施临床路径条件•（一）具备以病人为中心服务标准•（二）路径文本中医疗技术服务可及性、连续性有保障•（三）相关科室有流程管理文本和训练•（四）关键环节有质控保障•（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估进入临床路径患者条件•诊断明确常见病、多发病。•治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少，没有严重合并症。•能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。•结合医院情况，优先考虑卫生行政部门已下发的330个临床路径目录中的病种。•我院：把单病种、重点疾病、重点手术列•入临床路径入选的重点对象。实施临床路径管理的要求•将临床路径管理纳入医院质量管理与持续改进实施方案，包括：（1）临床路径的入组率（达标：＞50%）（2）临床路径的完成率（达标：＞70%）（3）临床路径管理病死率（4）临床路径管理病种总费用增幅（5）临床路径管理病种治愈及好转率（6）临床路径管理病种平均住院日病例进入临床路径的流程•（一）主管医师完成患者检诊，个案管理员和治疗组对患者进行路径准入评估•（二）符合准入标准的，按照路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服务计划，将评估结果和实施方案通知护理组病例进入临床路径的流程•（三）护理组为患者作入院介绍时，详细介绍住院期间诊疗计划（术前注意事项），以及需要给予配合的内容•（四）主管医师、个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日变异情况分析、处理，做好记录•（五）医师版路径服务项目完成后，执行人应签名临床路径实施的流程退出临床路径的条件•（一）实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗•（二）实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式•（三）诊断错误进入路径•（四）严重医疗相关情况不能继续完成路径路径实施效果评估•（一）手术病人评价•预防性抗菌药物应用类型、应用天数，非计划重返手术室次数，术后并发症，住院天数、术前住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度路径实施效果评估•（二）非手术病人评价•病情严重程度，药物选择、并发症情况，住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度临床路径的管理临床路径的管理•★如果把治疗的过程比作是一条公路，那么临床路径不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、指引治疗的方向。•★路边的路牙石就是临床路径的“底线”，医生可以在公路内行进，但不能越过底线，除非出现“变异”。临床路径的管理•★“变异”好比公路上出现的“障碍物”，医生需要判断处理方式，例如是搬走它还是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定程度上改变治疗方案；而如果“障碍物”导致无法通行，需要“驶离公路”，这就是退出路径。临床路径的管理•★“变异”是临床路径工作的重点和难点。应当及时发现变异、找出变异发生的原因、针对变异改变治疗方案。•抓住了“变异”，治疗方案才能不断得到改进。对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。变异的定义•广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两个定义，•定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；•定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。变异的分类临床路径变异处理流程•确定变异在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案情况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况