小儿区域阻滞

小儿区域阻滞朱智瑞解剖骶管阻滞骶管阻滞是骶裂孔穿刺，注入局麻药于骶管腔内以阻滞骶神经，它是硬膜外阻滞的一种方法。马尾骶管穿刺术适应症：——适用于下肢、腰部、会阴部、下腹部的手术，也用于婴幼儿低胸位节段的手术。适应症和禁忌症：禁忌症——穿刺部位感染、骶部畸形者、凝血异常和潜毛窦、脊膜膨出、脑膜炎。定位髂后上嵴联线处在第2骶椎平面，是硬膜外囊的终止部位，骶管穿刺如越过此联线，即有误入蛛网膜下隙发生全脊麻的危险3）穿刺成功的标志抽吸无脑脊液注射生理盐水和空气均无阻力、无皮肤隆起4）注药注入试验剂量观察5分钟后无蛛网膜下腔阻滞现象分次注入其余药液穿刺与注药：常用局部麻醉药的浓度年龄利多卡因罗哌卡因新生儿0.5%4-12kg0.5-0.6%0.15%13-16kg0.7%0.2%16kg0.8%0.2%穿刺成功的要点:进针方向:针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后璧受阻针与皮肤角度过大，针尖常可触及骶管前璧穿刺过程中如遇到骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针穿刺注意事项：——骶管有丰富的静脉丛，除容易穿刺损伤出血之外，对局麻药的吸收也较快，故较易引起轻至重度的局麻药毒性反应。此外，抽吸有较多回血时，应放弃骶管阻滞，改用腰部硬膜外阻滞。——由于硬膜囊下端终止于S2水平，S2的骨质标志是髂后上极连线，故穿刺针进入深度不得超过此线，否则有刺入蛛网膜下腔的危险。辅助用药肾上腺素•临床上将局麻药中加入肾上腺素视是否为常规？•近期多数研究证实：椎管内注射单纯肾上腺素或与利多卡因、丁卡因、布比卡因等局麻药联合应用，均可不同程度导致脊椎动物脊髓、脊神经根、硬膜的血流量减少。•肾上腺素虽然能增强局麻药效果并延长其作用时间，但却造成神经组织缺血，加上局麻药长时间作用于局部，故二者共同作用可能对神经毒性产生协同作用，加重神经损伤。并发症：并发症全脊麻尿潴留局麻药中毒局麻药中毒原因•药物剂量过量；•直接注入血管内；•药物注入血管丰富的部位或药物吸收过快；•多种药物注射或连续注射产生蓄积效应。毒性反应•药物总剂量：根据病人的年龄、身体状况、体重，以及麻醉的部位来决定•注射位置：血浆浓度从高到低为：①肋间神经阻滞，②骶管阻滞，③硬膜外阻滞，④臂丛神经、股神经和坐骨神经阻滞。•吸收率•中毒阈值的改变含肾上腺素的心电图改变硬膜外麻醉局麻药用量取决于手术所需感觉阻滞的平面。阻滞一个神经节段大约需0.1毫升/岁。实际上，给药1ml/kg（极量20ml）后80%以上患儿阻滞平面可到达T9至T6臂丛（brachialplexus)：主要由C5-8+T1脊神经前支组成上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；Mediannerve，C5–8T1,ulnarnerve，C7,8T1,radialnerve，C5–8T1,musculocutaneousnerve，C5–7臂丛神经阻滞上肢感觉神经支配区域Supraclavicularn：锁骨上神经Suprascapularn：肩胛上神经Intercostobrachialn：肋间臂神经Axillaryn：腋神经Radialn：桡神经Mediann：正中神经Ulnarn：尺神经Musculocutaneousn：肌皮神经臂丛：腋路臂丛空间关系神经刺激仪引导的腋路阻滞•神经定位KlasstadQ,etal.Anesthesiology,2002,96:1315-1324.动脉上（由浅入深）：正中、肌皮动脉下（由浅入深）：尺、桡神经刺激仪引导的腋路阻滞•肌皮（前臂曲反射）•正中神经（曲腕反射、食指和中指曲反射）•桡神经（手腕和/或手指伸展反射）•尺神经（手腕向尺侧曲反射、小指和示指曲反射、拇指内收）超声引导腋路阻滞尺神经桡神经正中神经颈浅丛神经阻滞阴茎背神经阻滞眶下神经阻滞谢谢！