颈椎手术入路

脊柱手术应用解剖孙宇庆孙宇庆前•前侧入路:–经口腔入路经口腔入路–外侧咽后入路前外侧入路(SmithRobinson)–前外侧入路(Smith-Robinson)•后侧入路:–后正中入路一、经口腔入路露颅颈交•可显露颅颈交界区：–斜坡尾侧–寰椎前弓、齿突–C2/3椎间盘A：齿突肿瘤B：颅底凹陷1.1显露斜坡•软腭遮挡斜坡的上部切开软腭全层切开•切开软腭，全层切开咽后壁即可显露斜坡下部下部12显露上颈椎1.2显露上颈椎•可将软腭牵开，全层切开咽后壁（包括粘膜和肌肉）重要解剖标志寰椎前结节重要解剖标志：寰椎前结节•椎动脉位于此结节以外至少2cm外处的横突孔内•去除寰椎前弓•去除寰椎前弓•将齿突从头向尾磨除•去除齿突皮质•显露出硬膜囊腹侧显露出硬膜囊腹侧•斜坡斜坡•头长肌•颈长肌•颈长肌•C1前弓•C2椎体•齿突位于C1前前弓后方13向头侧扩大显露1.3向头侧扩大显露•从硬腭表面向侧方掀起粘膜骨膜瓣粘膜骨膜瓣•去除硬腭后部（斜线区）区）•显露到梨骨的后缘后14向远端扩大显露1.4向远端扩大显露•可以暴露C3-C4水平，用于颈椎肿瘤切除用颈椎肿切除•需切开唇和下巴对颌骨劈使用字•对下颌骨劈开使用Z字切口•将劈开的下颌骨向两侧分开，可将舌向下压向下压•必要时可将舌劈开，向更远端显露二上颈椎/颅颈交界区咽后入路二、上颈椎/颅颈交界区咽后入路可显露•可显露：–斜坡下部C1前弓–C1前弓–C2椎体和齿突优点•优点：–不必切开口咽部粘膜缺点•缺点：–入路方向不直接显露时间长–显露时间长–常需气管切开•三骨:–下颌骨\舌骨\锁骨下颌骨舌骨锁骨•四肌:–二腹肌–二腹肌–肩胛舌骨肌胸锁乳突肌–胸锁乳突肌–斜方肌•头轻微后伸，向对侧转30度•切口平行于下颌骨下切口平行于下颌骨下缘，位于其下2cm。自下颌角至下颌粗隆自下颌角下颌粗隆•沿切口线方向切开颈阔肌沿切口线方向切开颈阔肌•颈浅筋膜深层，可找到面神经边缘支颈浅筋膜深层，可找到面神经边缘支•在下颌角下方，向前行进，们于下颌下腺之上部之上部•牵开下颌下腺牵开下颌下腺•显露二腹肌筋膜，去除该筋膜可见肌腹、肌腱悬吊茎突舌骨肌肌腱、悬吊、茎突舌骨肌•辩认舌下神经：将二腹肌和茎突舌骨肌向•辩认舌下神经：将二腹肌和茎突舌骨肌向下颌骨方向牵开，显露下一层筋膜。舌下神经位于二腹肌腱的深层稍下处与肌腱神经位于二腹肌腱的深层稍下处，与肌腱方向平行。•将舌下神经向上牵开沿舌骨切开舌骨表•将舌下神经向上牵开，沿舌骨切开舌骨表面的筋膜，向外达颈动脉鞘。•将颈动脉向外侧拉开打开咽后间隙。•打开咽后间隙：将咽上限制肌肉向内牵开•打开咽后间隙：将咽上限制肌肉向内牵开，将颈动脉向外牵开。若见到咽后间隙内的脂肪垫则证明显露无误脂肪垫则证明显露无误。•喉上神经：位于颈内动脉的深层，沿咽中喉上神经位于颈内动脉的深层，沿咽中缩肌走行，行向舌骨的上缘，邻近咽上缩肌肌•扩大显露有时需结扎：甲状腺上AV、舌AV、扩大显露有时需结扎：甲状腺上AV、舌AV、咽升AV及面V咽后间隙打开之后可见椎前筋膜和颈长•咽后间隙打开之后，可见椎前筋膜和颈长肌。根据双侧的颈长肌和C1前结节确定中线线。上颈椎外侧入路上颈椎外侧入路•在胸锁乳突肌与颈动脉鞘之间进入•在胸锁乳突肌与颈动脉鞘之间进入。•仰卧，头后伸转向一侧。•曲棍球棒形切口：沿胸锁乳突肌近端前缘向远端延伸切口近端向后弯过乳突向远端延伸，切口近端向后弯过乳突。•解剖出耳大神经并牵开。解剖出耳大神经并牵开。•必要时可结扎颈外静脉。•在胸锁乳突肌腱性部分可垂直其前缘做部分切开分切开•切开胸锁乳突肌后可扪及C1横突。•此时可见颈总动脉颈内静脉脊副神经•此时可见颈总动脉、颈内静脉、脊副神经、二腹肌之后腹。•在颈内静脉和头长肌之间分离可进入咽后间隙。可在疏松组织内行钝性或锐性分离扩大显露。扩大显露。•将颈长肌和头长肌自外向内分离可显露C1和C2的骨面和C2的骨面中下颈椎前外侧入路中下颈椎前外侧入路(Smith-Robinson)