01-五个为什么分析法大机工厂

一个马掌钉与国家的故事“少了一个铁钉，丢了一只马掌。少了一只马掌，丢了一匹战马。少了一匹战马，败了场战役。败了一场战役，失去了一个国家。”授课人：伦晓翠单位：大机工厂3简介应用步骤应用工具案例分析注意事项4简介55个WHY分析，是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。–为什么？”–为什么？”–为什么？”–为什么？”–为什么？”5个WHY分析“5个Why分析”由来5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.“5个Why分析”也是中国人的智慧我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；这句话形象表达了锲而不舍、不断探索的精神。“打破沙锅问到底”这是中国人常挂在嘴边的一句俗语，而到了日本人手里就整出一个5why出来了。说明日本人还是善于系统化总结的，我们用了、讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素定义解析9应用步骤识别/确认直接原因把握问题趋势提取问题澄清问题分析问题查找原因要点实施纠正措施；至少，实施临时措施杜绝根本原因吸取接受教训五个WHY分析法的基本步骤1112应用工具5Why分析法的应用工具把握现状(5W2H)原因调查改善对策再防止直方图散布图管制图数据分析鱼骨图识别问题柏拉图优先顺序流程图SOP宏观思考5Why评估表数据收集14评估表的应用5Why分析法的应用工具把握现状(5W2H)原因调查改善对策再防止5Why研讨表数据收集“5Why分析”研讨表16研讨表的应用次数为什么原因即时的解决方案1工作中出现问题A桑在工作中出现了失误对A进行警告，不要再次出错2为什么A出现失误A在工作使用的操作指导书里有缺陷对操作指导书进行改订补充3为什么操作指导书有缺陷（B从前也经过一样的错误）B在出错后没有将操作指导书进行完善操作指导书有缺陷时都要进行修改4为什么至今没能对操作指导书进行完善发现缺陷时没有立即纠正。发现缺陷时，要第一时间对应5为什么没能及时对应操作流程里没有灵活对应的规定。个别对应紧急对应永久对策标准化水平展开在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改17案例分析案例1为什么机器停止运转案例1为什么机器停止运转1、因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。2、因为轴承部分的润滑不够。3、因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4、因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5、因为没安装滤网，切下了一些胶状物。案例2：一个人摔了一跤5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？---因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？---因为没有杯托6、为什么没有杯托？---因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？---因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？。。。。。。如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？....思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。案例3为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀1）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里。案例3为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀4.）为什么燕子喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫。6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。案例3为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀杰斐逊纪念堂试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫案例3为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀25注意事项总的指导方针–要天真一些–要绝对的客观–不要认为答案是显而易见的–如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。5WHY的注意事项