股骨干骨折临床路径标准住院流程

第1页共5页股骨干骨折临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.301）二、诊断依据：根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年第1版）1.病史：外伤史；2.体检：患肢肿胀、疼痛、畸形，反常活动；3.X线检查：股骨干骨折。三、选择治疗方案的依据：根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年第1版）1.年龄：18岁以上；2.伤前生活质量及活动水平；3.全身状况允许手术；4.征得患者及家属的同意；5.首选髓内针固定；6.如存在严重肺部损伤，或其它多发损伤，可能根据具体情况选择钢板固定。四、临床路径标准住院日为10—15天五、进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10S72.301股骨干骨折疾病编码；2.外伤引起的单纯股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4．除外合并其它部位的骨折和损伤；5．除外合并其它正在治疗的疾病；6．需要进行手术治疗。六、术前准备4-7天所必须的检查项目：1.胸片、心电图；2.血尿常规、血型、生化、免疫、凝血功能；3.影像学检查：X线检查、必要时行CT及MRI检查；4.特殊检查（根据具体情况）：肺功能检查，超声心动，动态心电图，血气分析，双下肢彩色B超。七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1.预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术中出血量大于1500ml时加用一次；5.术后5天内停止预防性抗菌药物使用。第2页共5页八、手术日为入院第4-7天1.麻醉方式：椎管内或根据情况选择全麻或其它麻醉方式；2.手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉；3.术中用药：麻醉用药；4.输血：根据出血情况；5.病理：无。九、术后住院恢复6—8天1.必须复查的检查项目：（1）血尿常规（2）影像学检查：X线检查、（3）必要时行CT、MRI检查；2.术后用药：抗生素第一、二代头孢类，用药时间3-5天。十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.体温正常、常规化验指标无异常；2.拍片证实复位固定满意；3.伤口换药无异常；4.无其他并发症。十一、有无变异及原因分析：1.并发症：此类疾病常伴有其它部位的损伤，本组患者严格按照标准入选，但仍有一些患者因骨折本身而带来的一些合并症而延长治疗，增加费用，如：血栓形成，出血量大而术前需输血，血肿造成的发烧等。2.合并症：老年人本身有许多合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，骨折后这些疾病可能会加重而需要同时治疗，从而延长治疗，增加费用。3.节假日：由于患者住院后赶上节假日，而使手术拖延，从而也使费用增加。4.内固定器材选择。不同的骨折类型需要选择不同的器材，有时患者要求使用不同的器材，因此在费用上会存在差异。5.其他因素：由于交通事故、工伤等原因导致的骨折，通常由于责任、赔偿等事宜而延长住院时间，增加费用支出。第3页共5页股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.301）拟行股骨干骨折内固定术患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数天（标准10天）日期路径第一天路径第二天路径第三天住院日期住院第天住院第天住院第天诊疗工作□将股骨干骨折诊疗计划书交给患者□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□完成大病历□开出常规检查、化验单□上级医师查房□确定诊断□行患肢骨牵引或皮牵引□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完成所有需要检查的项目□收集回归的化验单□请相关科室会诊□完成所需检查□对不正常结果进行复查□上级医师查房与手术前评估□有并发症者请相关科室会诊医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□I级护理□饮食：□普食□流食□糖尿病□患肢牵引、制动临时医嘱：□血常规＋血型□尿常规＋镜检□生化□免疫□凝血□血气分析（60岁）临时医嘱：□心电图□正位胸片□肺功能测定（≥60岁）□超声心动图、24小时动态心电图、□动态血压（必要时）临时医嘱：□对不正常结果进行复查护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察及护理患肢牵引、制动情况□指导功能锻炼□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□术前宣讲□夜间巡视□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□术前宣讲□夜间巡视病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.第4页共5页日期路径第四日路径第五日（手术日）路径第六日（术后第1日）住院日期住院第天住院第天住院第天诊疗工作□向患者及其家属交代手术前注意事项□家属及患者术前签字□签署手术麻醉知情同意书□签署自费项目协议书□签署输血知情同意书□完成手术前各项准备□手术□完成手术记录□完成术后病程记录□向病人及其家属交代手术后注意事项□确定有无手术并发症□确定麻醉并发症（麻醉科医师随访）□上级医师查房□术后病程记录□向病人及其家属交代手术后注意事项□确定有无手术并发症□复查血、尿常规□生化重点医嘱临时医嘱：□拟明日在麻醉下行股骨干骨折切开（闭合）复位内固定术□明晨禁食水□术区备皮□抗菌素皮试（）□□配血（必要时）长期医嘱：□骨科护理常规□I级护理□饮食：□普食□流食□糖尿病□伤口引流□患肢抬高、制动□测BP、P、R，Q—h□5%Glucose500mlivgttQD□抗菌素g临时医嘱：□急查血常规□输血（必要时）□补充胶体、晶体液体长期医嘱：□骨科护理常规□I级护理□饮食：□普食□流食□糖尿病□伤口引流□患肢抬高、制动□5%Glucose500mlivgttQD□抗菌素g临时医嘱：□复查血、尿常规及生化□输血（必要时）□□补充胶体、晶体液体护理服务□术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）□手术前物品准备□手术前心理护理□提醒患者明晨禁食、水□术区备皮□随时观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导功能锻炼□观察并记录引流情况□夜间巡视□随时观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□观察并记录引流情况□夜间巡视病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.第5页共5页路径日期路径第七日（术后第2日）路径第八日（术后第3日）路径第九日（术后第4日）路径第十日（术后第5日）住院日期住院第天住院第天住院第天住院第天诊疗工作□上级医师查房□伤口换药，拔除引流□术后病程记录□必要的化验项目进行复查□指导患肢功能锻炼□上级医师查房□术后拍片□术后病程记录□指导并检查患肢功能锻炼情况□反复强调术后注意事项□上级医师查房□查看术后X线片□确定患者可以出院□上级医师查房□向患者交代出院注意事项复查日期和拆线日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□I级护理□饮食：□普食□流食□糖尿病□患肢抬高、制动□5%Glucose500mlivgttQD□抗菌素g临时医嘱：□补充胶体、晶体液体长期医嘱：□骨科护理常规□Ⅱ级护理□饮食：□普食□流食□糖尿病□患肢抬高、制动□5%Glucose500mlivgttQD□抗菌素g临时医嘱：□补充胶体、晶体液体长期医嘱：□骨科护理常规□Ⅱ级护理□饮食□普食□流食□糖尿病□患肢抬高、制动临时医嘱：□通知出院临时医嘱：□通知出院护理工作□随时观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□夜间巡视□随时观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□夜间巡视□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□夜间巡视□帮助病人办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.抗生素出院总费用治疗组组长：主治医：住院医：