跟腱断裂的诊断与治疗

跟腱断裂的诊断与治疗AchillesTendonRuptureDXY战友hudongcai11我们无法忘记2008年的遗憾跟腱AchillesTendon？AchillesTendonAchilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的在特洛伊战争中，Achilles最后被特洛伊王子Paris在太阳神Apollo指点下，用箭射中Achilles的脚踝，希腊人的第一勇士因此而死去解剖学家就将脚踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名为AchillesTendonAchillesTendon流行病学•性别：•男性2:1女性•年龄（两个高峰）•30-45and70’s•发达国家多见•左右•发病率:18:100,000•近年来发病率在上升•LeppilahtiJ,PuranenJ,OravaS.IncidenceofAchillestendonrupture.ActaOrthopScand.1996;67:277-279.内容影像评估4解剖与功能1发生机制2临床表现3治疗选择5康复治疗6人体最长、最强壮的肌腱起于腓肠肌和比目鱼肌止于跟骨结节长约15cm应用解剖皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱跟腱胶原纤维捆绑成束状,含有血管、淋巴管及神经纤维束状纤维再集合成一体,先由腱鞘包绕,再由腱周组织包绕,二者之间有一层薄滑膜腔,从而减少摩擦系数应用解剖跟腱获得血液供应的途径有三种:肌肉—肌腱结合部；周围结缔组织；腱—骨结合部；应用解剖MayerL.Thephysiologicalmethodoftendontransplantation.Surg.,Gynec.andObstet.1916,22:182-197.跟腱血液运行在年轻人相对较丰富跟腱中段血液循环差,主要从腱周组织获得营养有研究表明,血管密度跟腱中段低于近段也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀分布,唯因年龄、性别及负重情况个体差异较大应用解剖HäggmarkT,LiedbergH,ErikssonE.Wredmark,T.Calfmuscleatrophyandmusclefunctionafternon-operativevsoperativetreatmentofAchillestendonruptures.Orthopedics,1986,9:160-164.跟腱的功能•跟腱连于腓肠肌和跟骨之间，当腓肠肌收缩时，肌肉收缩，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”（WeekendWarrior）踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方2～6cm①跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2～6cm最窄，此处最薄弱②跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少③跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少④跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供发生机制•内部因素•全身•全身血流灌注•系统性疾病•性别/年龄/体重•局部•外翻足/平足•肢体长度•外部因素•全身•皮质醇激素•喹诺酮类药物•药物/毒品•运动•Trainingerrors•过度负荷•环境发生机制病理变化伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。伤后10~20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后1周内，最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；临床表现①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性患者经常诉脚后跟被人踢了一脚跟后凹陷提踵试验临床表现①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性•Thompson试验、•Matles试验、•0’Brien针试验、•Copeland试验如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断MaffulliN,AjisA.ManagementofChronicRupturesoftheAchillesTendon[J],JBoneJointSurg(Am),2008;90(6):1348-1360.Thompson试验腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，由Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈SimmondsFA.ThediagnosisoftherupturedAchillestendon.Practitioner.1957;179:56-58.各种体位下的检查Matles试验Matles试验，也是在患者俯卧时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨相连的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸MatlesAL.RuptureofthetendoAchilles.Anotherdiagnosticsign.BullHospJointDis.1975;36:48-51.0’Brien针试验0’Brien针试验，患者同样处于俯卧位，用一根皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处，这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂O’BrienT.TheneedletestforcompleteruptureoftheAchillestendon.JBoneJointSurgAm.1984;66:1099-1101.Copeland试验Copeland试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此时如压力升至140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维持不变，则显示肌腱已断裂CopelandSA.RuptureoftheAchillestendon:anewclinicaltest.AnnRCollSurgEng.1990;72:270-271.跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊①对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；②跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失③跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。漏诊原因Imaging：超声•无创，价廉，简便，动态检查；•操作者的经验很重要；•可测量厚度和间隙大小；•适于筛查；完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区Imaging：X线•阳性Amer征:正常跟腱前缘光整,当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移,其前缘呈阶梯状•Kager三角:为脂肪影像,由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失,称为阳性Kager征跟腱上段增粗、前移，即阳性Amer征Imaging：MRI•价格高，不可动态观察；•对于部分断裂的容易发现；跟腱撕裂MRI评价标准:(1)完全撕裂:跟腱增粗,腱束分离,局部T1WI、T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高,腱束重叠交织但不连续(2)部分撕裂:跟腱增粗,局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影•急性跟腱断裂•慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂）•对于急性和慢性的分界线还比较模糊，Maffulli等认为4-6周以上为慢性；Gardedn等认为手术治疗和非手术治疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比一周以上的好，故他们把一周作为分界线。还有人认为3周以上为慢性。目前尚无定论！GardenDC,NobelJ.Ruptureofthecalcanealtendon:theearlyandlatemanagement[J].JBoneJointSurg(Br),1987,69(3):416-420.MaffulliN,AjisA.Managementofchronicrupturesoftheachillestendon[J].JBoneJointSurg(Am),2008,90:1348-1360.急性跟腱断裂•手术＆保守先温习一下两篇文献？文章检索了从1969年到2000年间发表的文献•手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。•KhanRJ,FickD,KeoghA,etal.Treatmentofacuteachillestendonrupturestendon[J].JBoneJointSurg(Am),2005,87(10):2202-2211.•Meta分析总结随机、对照实验•文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。•包括12项研究，设计800名患者•跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗•伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗结论：•两篇Meta分析得出了一致的结论：•手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。手术＆保守？选择仍然是艰难的！非手术治疗，方法也不一•有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周，后改为短腿管型继续固定4周，然后进行2-4个月不超过2cm的提踵练习；•也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定8周，继而进行4周2.5cm内的提踵练习。•国外多主张直接短腿石膏中立位固定：RoderickM,Egbert-JanMM.Verleisdonk，etal.AcuteAchillesTendonRuptureMinimallyInvasiveSurgeryVersusNonoperativeTreatmentWithImmediateFullWeightbearing—ARandomizedControlledTrial.AmJofSportsMed[J].2009,36(9),1688-1694.KatarinaNH,KarinGS,RolandT.AchillesTendonRuptureARandomized,ControlledStudyComparingSurgicalandNonsurgicalTreatmentsUsingValidatedOutcomeMeasures,AmJofSportsMed[J],2010,38(11),2186-2193.手术方式•经皮修复•关节镜下修复•开放手术开放手术•手术切口的选择：选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题创伤骨科学（第三版）王学谦等主译•缝合方法：改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。改良Kessler缝合法Bunnell缝合法术后处理•术后严格跖屈