医疗保险PPT课件

医疗保险第一节医疗保险概述一、医疗保险的概念医疗保险是国家通过立法对被保险人非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力并失去收入时，提供一定物质帮助以维持其基本生活的一种社会保险。依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险，系疾病或身体伤残的损失保险，是在身体伤残、身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的总称。它包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。它是国家运用风险分担的技术，以特定团体成全体公民为对象，由雇佣和被雇佣者双方共同出资，国家补助部分费用，通过颁布有关法令、条例，采取强制投保的方式，将不幸集中于少数人的伤病危险，以及由此而生的经济损失，通过医疗保障的组织机能，分散于社会大众，以保障维持或恢复健康与幸福的状态。医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残。（1）这种疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非职业病，其伤残是指非工伤致残而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系；（2）其保障对象一般是劳动者，也有的包括家属；（3）其给付条件是劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收入；（4）其给付形式可以是现金给付或医疗给付。二、社会医疗保险的特点•保健内容是劳动者的身体健康•待遇形式是提供医疗技术服务•待遇支付形式为非定额的费用补偿•补偿期短，但收益时间长•涉及面广，发生率高•互济性强，平等性强•基金管理和医疗服务管理一般是相分离的•保障基本医疗原则•社会化原则•公平与效益原则•以收定支，收支平衡原则三、医疗保险的基本原则社会医疗保险的实施原则•社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则•建立社会医疗保险基金的专款专用制度•遵循“危险共同分担”原则机会均等原则：•医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；•医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离四、医疗保险的复合性功能社会企业个人五、多层次的医疗保障体系五、多层次医疗保障体系的结构商业健康保险医疗保障制度特殊人群医疗保障计划农村合作医疗公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险医疗保险制度大额医疗费用互助医疗救助中国现阶段多层次医疗保障制度基本医疗保险•构成了我国医疗保障体系的主体和基础。•具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；•覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合的财务机制和筹资方式。医疗福利•公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；•补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润；补充医疗保险包括：A、公务员医疗补助：•国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。•覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。•经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；•补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。B、企业补充医疗保险：•是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。•企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。•企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。•职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。医疗救助•具有社会救济性质，•主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，•其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。商业医疗保险•保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。•保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；•纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。•对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；•针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种；•如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。多层次医疗保障体系的结构与功能六、医疗保险的主要模式根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：•社会保险型（自保公助型）•国家预算型（国家福利型）•私人保险型（商业医疗保险模式）•储蓄保险型（自我积累型）社会保险型（SocialInsurance）社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。这种类型的国家或地区有德国、日本、法国、韩国等。•目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。•特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。•目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。•国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（NationalHealthService）医疗保健制度，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。国家预算型•特点：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。•在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。私人保险型•私人保险型（PrivateInsurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。•特点：其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有80%以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid）Medicare项目主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。Medicaid项目该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。oMedicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。•总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。储蓄保险型•储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。特点：•筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。•以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。•由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。新加坡保健计划：“保健储蓄计划”（Medisave)•1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。•2002年，55岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳16%和20%，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。•保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。“保健双全计划”1990年设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风险分担的作用。“保健基金计划”1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。七、医疗保险的实施范围•承保的人群范围这是衡量一个国家医疗保险水准的重要标志。当前，医疗保障覆盖面最为广泛的当属北欧、西欧各国，以及日本和加拿大。这些国家医疗社会保险适用范围已达100％。而发展中国家的医疗社会保险范围很窄，差距比较大。•承保的医疗服务项目范围医疗保险只能保障被保险人在自然生病享受基本的医疗服务。具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向：•第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。•第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。•第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。八、医疗保险的基金来源医疗保险金的缴费模式固定保险金额制收入挂钩制九、医疗社会保险的给付项目（一）给付原则：（二）给付项目：医疗服务给付•1、治疗性服务•2、辅助性服•3、基本药物医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。对药物的范围加强限制。发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。（三）发展趋势：社会医疗保险支付制度社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。需方医疗保险费用支付的方式1.起付线亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门槛”作用。起付线功能•功能有三：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。•2.封顶线亦称“最高保险限额法”，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。功能和缺点功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基