规范使用阿司匹林

规范使用阿司匹林温州市第二人民医院黄建平要点加强心血管疾病的预防-21世纪的挑战阿司匹林防治心脑血管事件的疗效聚焦阿司匹林应用不足现状阿司匹林规范使用：2005专家共识推动阿司匹林广泛使用ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMP抗血小板药物作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作男性女性心血管疾病发病率位居全球疾病的前三位其中，发展中国家冠心病占全球冠心病的60％WorldHealthOrganization.2002.发病率7.46.85.04.84.30.01.02.03.04.05.06.07.08.0HIV/AIDS冠心病卒中抑郁症交通事故8.47.25.35.23.10.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0抑郁症HIV/AIDS冠心病卒中交通事故发病率DALYs＝失能调整生命年；COPD＝慢性阻塞性肺疾病；HIV＝人类免疫缺陷性病毒MurrayC,LopezA.Lancet1997a;349:1436–42；MurrayC,LopezA.Lancet1997b;349:1498–504失能调整生命年的人数（百万）到2020年，心脑血管疾病将成为致残和致死的首位因素02040608010012019902020Sources:ACC/AHAGuidelines2001,NHLBIChartbook2000andAdaptedfromFootetal(JACC2000)24.6如果不能遏制上升趋势，到本世纪中叶，心脏病发生率将倍增05101520253019701980199020002010202020302040205012.4患者人数(百万)79.0/10万36.9/10万男性女性69.7/10万31.5/10万冠心病标化发病率1991年冠心病事件标化发病率1998年冠心病事件标化发病率武阳丰，2003第四届全国心脑血管疾病高级论坛我国心脑血管病发病趋势升高更快自1958年以来，我国心脑血管病发病率上升了4倍，占全年死亡人口的1/3目前我国心脑血管病的预防控制远不理想中国的急性中风患者远高于欧美国家美国3万中国54万西欧7万每年死于急性中风小于70岁的患者触目精心的数字每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每30秒就有一位中国人因此失去工作能力统计中国CV死亡率200/10万,发病率100/10万逆转心脑疾病上升趋势重在预防美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的改善可使一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键全球发病率缺血性心脏病８５％７５％卒中Majidezzati.Lancet;2003.心脑血管病的预防策略WHO指南指出:心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致残率要点加强心血管疾病的预防-21世纪的挑战阿司匹林防治心脑血管事件的疗效聚焦阿司匹林应用不足现状阿司匹林规范使用：2005专家共识推动阿司匹林广泛使用目前有关阿司匹林一级预防已有6个总计大约58000例心血管高危患者的循证资料评价阿司匹林在心血管病一级预防中的重要作用阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病试验治疗药物治疗时间（年）每1000例患者每年避免的事件数BMD阿司匹林5.80.4PHS阿司匹林51.9TPT阿司匹林6.82.7HOT阿司匹林3.81.3PPP阿司匹林3.61.0急性期抗血小板治疗阿司匹林治疗的临床证据ATC2002IST和CAST试验IST和CAST试验InternationalStrokeTrial入选19435例，48h治疗窗肝素、阿司匹林、空白对照、阿司匹林联合肝素4组肝素分5000ubid和12500ubid皮下注射两个剂量组阿司匹林口服300mg/d治疗14d，3个月随访入选21106例，48h治疗窗阿司匹林（160mg/d）和安慰剂对照组，治疗4周IST和CAST试验终点事件％阿司匹林n=872对照组n=90914d内死亡率99.414d内复发率2.83.96月死亡和残疾率62.263.5死亡和卒中复发率11.312.4颅内出血0.90.8颅外出血0.50.2IST的结果-肝素、阿司匹林加肝素肝素组治疗14d卒中复发减少（2.9%vs3.8%）由于症状性颅内出血的增加（1.2%vs0.4%）抵消有益作用肝素组死亡和复发的比例是11.7%，与对照组12%无差异肝素导致颅外出血的风险是9‰大剂量出血更为严重(5000uvs12500ubid为2.6%vs10.8%)阿司匹林+肝素与单独肝素治疗相比卒中复发：1.3％vs2.2％，2P＝0.0004阿司匹林与空白对照相比卒中复发：1.7％vs2.3％，2P＝0.0002所以，无论是否联合肝素，阿司匹林都会起到预防卒中复发的作用IST的结论早期阿司匹林的治疗使14d内的死亡率下降了4‰，6个月的死亡和残疾率减少14‰（2P＝0.03）颅内外出血的风险并未增加早期使用阿司匹林可使早期死亡和复发减少10‰中国急性卒中试验表明:阿司匹林的治疗能够使死亡和卒中复发率绝对减少6.8‰，使死亡和残疾率减少11.4‰IST+CAST的结论阿司匹林使早期卒中复发减少7‰非进展性卒中导致的死亡率减少4‰出血增加2‰，但是与安慰剂比较无差异在不明原因卒中进展方面亦无差异卒中进展和死亡减少9‰死亡和残疾率减少13‰阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用对287项研究的汇总分析显示:135,000例心血管病患者抗血小板治疗组与对照组比较77,000例不同抗血小板治疗方案的比较抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少1/4阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用(BMJ2002;324:71–86）抗栓临床试验协作组AntithromboticTrialists’Collaboration1990;336:827-30.1992;19:671-7.1988;2:349-60.1988;2:349-60.对急性冠脉综合征患者的绝对效益17.16.5安慰剂.阿司匹林05101520病人（%）不稳定性心绞痛2511安慰剂阿司匹林01020303.31.9安慰剂阿司匹林0123411.89.4安慰剂阿司匹林051015急性心梗RISCGroup.LancetRouxetal.JACCISIS-2.LancetISIS-2.Lancet心梗死亡再梗塞死亡或心梗对心肌梗死患者的绝对效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危险性0.00010.00060.02AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-860.00010.00010.0001既往心梗病史急性心梗危险性危险性选择最佳剂量：阿司匹林100mg(75-150mg)小剂量阿司匹林发挥最大效应75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天严重血管事件降低（％）19%26%32%13%0%10%20%30%40%50%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86拜阿司匹灵在100mg时抑制血小板聚集作用最明显100mg拜阿司匹灵\天血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg）拜阿司匹林100mg:疗效最大，副作用最小AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86严重的血管性突发事件（%)=100mgN=5320101-199mgN=3109=200mgN=41101.902.803.700.001.002.003.004.00阿司匹林—效价比最高的抗血小板药小剂量肠溶－阿司匹林小剂量阿司匹林+双嘧达莫200mgMR阿司匹林+santin200mgMR双嘧达莫200mgMR氯吡格雷75mg抵克力得500mg*28天治疗费用(€)134.1850.3413.4912.9712.971.870102030405060708090100110120130140150国内市售抗血小板药物价格(2005-4-1)阿司匹林肠溶阿司匹林100mg/d0.24元巴米尔(水溶片)100mg/d0.35元拜阿司匹灵100mg/d0.58元伯基100mg/d1.22元氯吡格雷波立维75mg/d22.86元泰嘉75mg/d14.85元噻氯吡定抵克立得250mg/d9.03元治疗方式费用阿司匹林1500华法林10000受体阻滞剂16000他汀类90000每挽救1例心梗患者阿司匹林所需费用最低阿司匹林较其他二级预防药物更为经济实用结局与基线相比冠心病事件5年风险评估1%3%5%避免冠心病事件3(1–4)8(4–12)14(6–20)出血性脑卒中1(0–2)1(0–2)1(0–2)胃肠道出血3(2–4)3(2–4)3(2–4)USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:157–60.AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents阿司匹林长期治疗获益大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202获益风险阿司匹林治疗获益远远大于风险ACC/AHA指南的建议阿司匹林(75-325mg/d)应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状即使无症状，阿司匹林和-受体阻滞剂也推荐用于既往有心肌梗死病史的患者Circulation.2003Jan7;107(1):149-58ACCP7推荐阿司匹林用于冠心病一级预防Chest2004;126:179s-187s对于有中等冠脉事件风险的患者（10年风险10%)推荐使用阿司匹林75－162mg/dACCP7推荐阿司匹林用于冠心病二级预防•对于所有稳定型冠心病，推荐口服阿司匹林75－162mg(１A)并长期使用。对于有较高AMI风险的稳定型冠心病，推荐长期使用•对于ST段抬高的AMI患者，无论是否接受溶栓，推荐立即口服阿司匹林•对于所有无阿司匹林过敏的非ST段抬高急性冠脉综合症（ＮＳＴＥＡＣＳ）患者，推荐立即口服阿司匹林Chest2004;126:179s-187s多项指南建议阿司匹林用于卒中防治对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林治疗160－325mg/d(ACCP7)发生卒中≤24小时给予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南)(美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南)低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325mg)应作为首选药物以降低卒中复发(欧洲卒中促进会）阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林推荐阿司匹林用于获益