病毒性肝炎教案选修课

病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：•病毒性肝炎•酒精性肝病•脂肪肝；临床十分常见•药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等•其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等•自身免疫性肝炎•遗传代谢性疾病•工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等•其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类•黄热病毒（YFV）•EB病毒（EBV）•巨细胞病毒（CMV）•单纯疱疹病毒（HSV）•风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？其他新型“肝炎病毒”•1994年有学者提出己型肝炎病毒（HFV），时至今日HFV的分离未获成功，也无特异性诊断方法。•庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）和输血传播病毒（transfusiontransmittedvirus，TTV）•2000年，意大利学者提出SEN病毒（SENvirus，SENV）。流行与危害（全球WHO）•每年约有140万甲型肝炎新发病例•现有超过3.5亿人为乙型肝炎病毒携带者•约1.7亿人为丙型肝炎病毒携带者•每年仅死于乙型肝炎及其相关慢性肝病的人数达到100万，其中1/3发生在中国。流行与危害（我国）•在法定报告的传染病中，发病率和死亡率均占首位，平均年发病率为100/十万左右，每年发生急性病毒性肝炎约130万例。•有10亿人感染过甲型肝炎•有超过1.2亿人为乙型肝炎病毒携带者•是甲、乙、丙、戊型肝炎高度流行区。近年来，一些地区小范围人群调查的资料显示，丁型肝炎也呈高度流行态势。五个型别肝炎危害比较•甲、乙两型最为常见，乙型危害最为严重。•丙型慢性化比例高。•乙型和丙型慢性化是肝癌最主要的原因。•戊型常引起水型爆发流行。•丁型伴随乙型发生，可加重病情，促进慢性化。•五个型别肝炎间无交叉免疫，常可合并发生。第二部分各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象100℃加热5分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗●HBsAg有抗原性而无传染性乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右（3）HBeAg乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙肝乙肝●介绍三个概念：①“两对半”②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③“转阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率HBVDNA阴转率乙肝（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式乙肝3.易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。乙肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化2.临床类型：乙肝●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属●HCV基因型：10个我国主要为Ⅱ型丙肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高丙肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：35～37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAg丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存丁肝（二）临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌戊肝五、戊型病毒性肝炎●戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV为单股线状正链RNA病毒，●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊肝●临床特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见②急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较甲肝重；④老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG第三部分病毒性肝炎的临床表现病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化（一）急性病毒性肝炎的临床表现病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症图2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸