肾脏精品课件

2020/5/111肾炎与肾病综合征教学课件2020/5/1122020/5/113原发性肾小球疾病急性肾炎综合征急进性肾炎综合征迁延性肾炎慢性肾炎综合征肾病综合征孤立性血尿和蛋白2020/5/114继发性肾小球疾病紫癜性肾炎乙型或丙型肝炎相关性肾炎狼疮性肾炎药物中毒性肾病糖尿病肾病2020/5/115遗传性肾小球疾病先天性肾病综合征薄基底膜病遗传性肾炎2020/5/116病理分类参照WHO标准分类1.微小病变2.局灶节段硬化3.弥漫性病变增生性、非增生性和硬化性4.IgA肾病5.未分类的其他肾小球肾炎2020/5/117临床分类与病理类型临床表现病理类型急性肾炎综合征内皮系膜增生性肾炎新月体肾炎（50%）急进性肾炎综合征新月体肾炎坏死性肾炎膜增生性肾炎栓塞性微血管病2020/5/118临床分类与病理类型肾病综合征微小病变系膜增生性肾炎局灶性肾小球硬化膜性肾病HBV相关肾炎SLE肾炎单纯性血尿轻微病变局灶或弥漫增生性肾炎IgA肾病薄基底膜病变Alport综合征2020/5/119病理类型与临床表现的联系病理类型临床表现和病因IgA肾病原发性IgA肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎膜增生性肾炎急性肾炎急性性肾炎慢性肾炎肾病综合征2020/5/1110病理类型与临床表现的联系膜性肾病特发性膜性肾病EBV相关肾炎狼疮性肾炎局灶节段肾小球硬化单纯性血尿单纯性蛋白尿肾病综合征慢性肾炎2020/5/1111急性肾小球肾炎（Acuteglomerulonephritis）2020/5/1112概念一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。2020/5/1113急性链球菌感染后肾小球肾炎Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN)2020/5/1114一、流行病学发病日益减少1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7%1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37%春秋季常见，以1、2和9、10月份多见5-10岁多见，2岁以下少见男：女=2：12020/5/1115二、病因学•A组β溶血性链球菌•特定的“致肾炎菌株”•继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型)2020/5/1116三、病理生理v循环免疫复合物v原位免疫复合物v链球菌神经氨酸酶2020/5/1117三、病理生理循环免疫复合物氮质血症、尿毒症水肿、高血压、心力衰竭钠水潴留、血容量增加少尿、无尿球管失衡GFR下降肾小球滤过面积下降毛细血管官腔闭塞内皮细胞肿胀、系膜细胞增生蛋白尿、血尿、管型尿肾小球基底膜破坏肾小球炎性病变激活补体及各类炎症物资原位免疫复合物其它因素链球菌致肾炎株2020/5/1118四、病理特点：弥漫性渗出性肾小球肾炎大红肾增生性2020/5/1119左侧：正常右侧：内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积病理2020/5/1120病理PASM-HE染色×400正常PASM染色×100ECPGN2020/5/1121病理HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞2020/5/1122病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）2020/5/1123病理PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰2020/5/1124上皮侧可见“驼峰状’沉积，右×4000，左×8000病理2020/5/1125五、临床表现（重点）•典型病例、严重病例、不典型病例•80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少尿性肾功能衰竭2020/5/1126临床表现表现•血尿•蛋白尿•大量蛋白尿•水肿•高血压•少尿•严重循环充血•氮质血症%•100•80•5•90•60•10-50•5•25-402020/5/1127（一）潜伏期•呼吸道感染：6-12天•皮肤感染：14-28天2020/5/1128（二）典型病例•水肿Edema•血尿Hematuria•高血压Hypertension•少尿Oliguria2020/5/1129水肿占70％轻者在清晨起床时眼睑水肿重者可有浆膜腔积液持续约1-2周即开始消退,长者可达3-4周2020/5/1130血尿•占50%-70%•呈茶褐色或烟蒂水样、洗肉水样•1-2周转为镜下血尿2020/5/1131高血压•30%一80%•多为轻-中度升高•少数高血压脑病•与水肿持续时间不完全一致高血压（mmHg）学龄前120/80学龄儿130/902020/5/1132年龄正常尿量少尿无尿婴儿400～500200幼儿500～60020030～50学龄前600～800300学龄期800～1400400单位：ml少尿2020/5/1133（三）严重病例严重循环充血、心力衰竭和肺水肿高血压脑病急性肾功能衰竭2020/5/1134（四）非典型病例亚临床病例肾外症状性肾炎肾病综合征2020/5/1135六、实验室检查尿液分析血液检查：稀释性贫血，血沉↑肾功能链球菌感染证据：ASO↑血清补体：C3,6-8周以后随病情好转而恢复2020/5/1136七、诊断与鉴别诊断•诊断要点1.急性肾炎综合征2.新近链球菌感染的证据3.血清补体C3水降低2020/5/1137鉴别诊断其他病原感染后急性肾炎以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病原发性肾小球肾炎（IgA肾病、系膜增生性肾炎）急进性肾炎慢性肾炎急性发作系统性疾病（紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）肾病综合征其他：尿路感染、非肾小球疾病、发热2020/5/1138不典型表现：显著持续氮质血症、大量蛋白尿、无链球菌感染证据或补体正常显著血压升高和肉眼血尿持续2-3周以上，或持续蛋白尿伴/不伴血尿持续6月持续性C3降低4-6周以上肾活检指征2020/5/1139八、治疗自限性疾病，无特效治疗主要是对症治疗，纠正其病理生理过程水肿、高血压和少尿防治急性致死性并发症严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全保护肾功能防止各种加重肾脏病变因素，促进自然恢复2020/5/1140（一）休息•完全卧床2-3周•下床作轻微活动–肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常•可上学–血沉正常，但应避免重体力活动•恢复体力活动–尿沉渣细胞绝对计数正常2020/5/1141（二）饮食•富含维生素的低盐饮食•优质动物蛋白0.5g/kg.d•液量:400ml/m2.d+前1日丢失量2020/5/1142(三）感染灶治疗•避免对肾脏有损害的抗生素•有感染灶时用青霉素10-14天•可限制致肾炎微生物播散•不影响肾炎病程2020/5/1143（四）对症治疗---利尿•利尿–休息–适当限液量,控制水钠摄入–氢氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次2020/5/1144（四）对症治疗--控制血压•控制血压–休息–控制水钠摄入–适当利尿–药物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0.5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次2020/5/1145（五）重型病例--高血压脑病•高血压脑病–酚妥拉明或硝普钠(1-8μg/kg.min)降压–20%甘露醇降颅内压–速尿利尿–安定镇静控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制2020/5/1146（五）重型病例---严重循环充血•严重循环充血–速尿配合酚妥拉明或硝普钠–不用洋地黄类强心剂–透析或血液超滤脱水2020/5/1147（五）重型病例---急性肾衰竭•强调高钾血症治疗•合并新月体形成的可给予糖皮质激素、细胞毒类药物或血浆置换•透析或血液超滤2020/5/1148九、预后95%预后良好–肉眼血尿在数日到2周内消失–2-4周多自发利尿消肿、血压正常、肾功能恢复–镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长少数预后差–严重持续高血压、肾病综合征和肾功能损害–广泛新月体、不典型驼峰和花环状荧光2020/5/1149肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）2020/5/1150概念由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征一组具有异质性的临床综合征2020/5/1151发病情况•占住院泌尿系统疾病21%，居第二位•易发生于HLA－B8、B12、B13、B18及DRWT•男女•年龄：各年龄组2020/5/1152一、病因和分型•原发性NS•继发性NS–感染（细菌、病毒、寄生虫）–系统性疾病–药物、毒素、过敏原和免疫接种–肿瘤–代谢性疾病•先天性NS单纯型NS肾炎型NS年龄2～7岁年长儿多见病理多为微小病变非微小病变表现具备肾病综合征诊断标准凡具有以下四项之一或多项者①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个／HPF，并证实为肾小球源性血尿者。②反复或持续高血压，学龄儿童≥130／90mmHg，学龄前儿童≥120／80mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致。③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。④持续低补体血症。激素敏感，易复发多耐药，需激素与免疫抑制剂联合应用预后好预后差，演变为终末期肾病。需要血液净化或肾移植治疗原发性NS临床分型2020/5/1154原发性NS病理分型微小病变型（MCNS）(最多见，63.2%-84.5%)非微小病变型：系膜增殖性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增殖性肾炎2020/5/1156正常NS患儿病理（光镜）PASM-HE×400正常肾小球PAS×400肾小球结构基本正常2020/5/1157病理（电镜）EM×13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变EM×8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP)2020/5/1158不同年龄患者肾病综合征病理差别分类儿童青少年中老年原发性微小病变过敏性紫癜乙肝相关性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶性肾小球硬化系统性红斑狼疮过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾炎膜性肾病糖尿病肾淀粉样变多发性骨髓病继发性2020/5/1159二、发病机制•细胞免疫紊乱：静电屏障作用受损，主要见于MCNS•免疫复合物致病：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂2020/5/1160三、病理生理与临床表现2020/5/1161（一）大量蛋白尿尿蛋白+++-++++，1周内3次24h尿蛋白定量≥50mg/kg随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg)≥2.0尿蛋白≥40mg/m2.h2020/5/1162遗传基础（HLA-DR7、HLA-DR9）、细胞免疫和体液免疫参与肾小球滤过屏障破坏GBM电荷屏障和分子屏障破坏足细胞和裂孔隔膜异常（nephrin、CD2-AP、podocin、α-actinin-4）大量蛋白尿产生原因2020/5/1163（二）血浆蛋白浓度改变低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L其他蛋白变化：各种球蛋白和补体成分凝血和纤溶有关蛋白质结合蛋白2020/5/1164低白蛋白血症形成原因对机体的影响尿中排出分解代谢增加，肾小管处分解增加肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变胃肠道异常丢失蛋白质营养不良影响内环境的稳定影响脂代谢影响药代动力学2020/5/1165（三）高脂血症形成原因对机体的影响促进肝脏合成脂蛋白增加脂蛋白的分解代谢障碍促进了动脉硬化的形成导致肾小球硬化和肾间质纤维化2020/5/1166（四）水肿•多为凹陷性水肿•充盈不足学说•过度充盈学说肾小球基底膜通透性漏出蛋白↑脂尿高胆固醇血症蛋白尿低蛋白血症脂蛋白合成↑肝脏合成蛋白质↑血浆胶体渗透压↓有效血循环量↓水分潴留在组织间隙内醛固酮↑抗利尿激素↑肾小球滤过率↓肾小