1例急性脑梗死患者的病例分析

一例急性脑梗塞患者的病例分析汇报人：任刘丽带教药师：侯冠昕、李佳2015.03.19Contents1.病情简介4.小结3.分析讨论2.疾病介绍病情简介•患者基本信息：女，75岁ID：5318911•主诉：左侧肢体活动不灵加重伴阵发性头痛3天•现病史：患者于2015年3月3日上午突然出现头痛，下午头痛自行缓解。3月4日下午14：00左右，再次出现头痛，针刺样窜痛，右侧为著，与体位变化相关，平卧位时后枕部疼痛，立位时头顶部疼痛。家属急送至我院急诊，行头部CT：右侧大脑半球大面积梗塞。给予“疏血通、神经节苷脂、甘油果糖、奥拉西坦、醒脑静”等治疗。就诊过程中左侧肢体活动不灵较前加重，为求进一步诊治，以“缺血性脑血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU。患者病来少量进食水，无二便失禁。病情简介•既往史：高血压病史20余年，血压最高可达200/100mmHg，平素口服“尼群地平、替米沙坦”降压，血压控制尚可。2002年和2014年患“脑梗塞”遗留有左侧肢体活动不灵，言语笨拙，口角右侧歪斜，诉可自理。有磺胺类药物过敏史。•体格检查：体温：37.4℃，血压：177/93mmHg。双肺呼吸音粗，心率86次/分，律齐，腹软，双下肢未见浮肿。专科查体：神清，可自主睁眼，言语笨拙，查体不配合，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，悬雍垂居中，咽反射消失，右侧肢体可自主活动，痛刺激左侧肢体不动，左侧深浅感觉障碍，共济运动检查不配合，右侧膝腱反射（++），左侧无。左侧肢体肌张力增高，左侧Babinski（+-），右侧Babinski（-）。•临床诊断：1.急性脑梗死（右侧颈内动脉）2.高血压病3级（极高危险组）3.陈旧性脑梗死4.脑梗死后遗症初始用药方案药物作用药物名称剂量给药方式频次抗血小板氯吡咯雷75mg口服1/日稳定斑块阿托伐他汀钙片40mg口服1/晚开窍醒脑醒脑静注射液20mg静脉输液1/日保护线粒体丁苯酞软胶囊0.2g口服3/日改善侧支循环尤瑞克林粉针0.15pna静脉续滴1/日缓解头痛天麻素注射液600mg静脉输液1/日清除脑自由基依达拉奉注射液30mg静脉续滴2/日降颅内压甘油果糖氯化钠注射液250ml静脉输液1/12小时20%甘露醇注射液125ml静脉输液1/6小时七叶皂苷钠粉针10mg静脉输液1/日托拉塞米注射液10mg静脉注射1/8小时纠正低钠、低氯浓氯化钠10ml口服6/日抗感染头孢曲松钠粉针2g静脉输液1/日祛痰氨溴索注射液30mg静脉注射1/8小时保肝多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服3/日抑酸保胃泮托拉唑钠粉针40mg静脉续滴1/日病情变化3.14病情基本稳定主要问题：纠正高钠高氯3.12较前好转3.11意识障碍加重脑水肿加重3.9补充诊断：糖尿病、肝肾功异常、电解质紊乱；，3.8意识状态较前好转3.7病情加重脑疝形成3.6病情加重肺CT示双肺肺炎3.5入院疾病简介定义脑梗塞是指脑部动脉系统中动脉粥样硬化和血栓形成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死。急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的60%-80%，一般指发病后2周内。临床表现决定于梗死灶的大小和部位偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局灶性神经功能缺损症状,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。一般处理吸氧与呼吸支持心脏监测体温控制血压控制血糖控制营养支持特异性治疗改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管神经保护其他疗法中医中药《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》急性期并发症脑水肿颅内压增高出血癫痫吞咽困难肺炎深静脉血栓疾病简介分析讨论1.抗菌药物的调整2.降颅内压药物的合理使用3.纠正代谢紊乱1.抗菌药物的调整1.抗菌药物的调整社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。CAP诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。2.发热。3.肺实变体征和或闻及湿罗音。4.WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1-4项中任何1项加第5项，即可诊断。1.抗菌药物的调整2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》铜绿感染的危险因素：1.皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、留置胃管等2.免疫功能低下3.慢性结构性肺病，如支扩、慢阻肺4.长期住院，尤其是ICU5.曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青酶烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。高渗脱水剂，起效迅速、维持时间短。2.降颅内压药物常用降颅内压药物类别甘露醇甘油果糖强效利尿剂白蛋白高渗脱水剂，起效慢但作用平稳、缓和。如呋塞米、托拉塞米。作用于肾小管，可增加体内离子排泄，且可抑制脑脊液产生。与甘露醇交替使用可减少二者不良反应。可增加血容量、维持胶体渗透压。抗炎、抗渗透、消除肿胀。七叶皂苷钠：药物名称20%甘露醇注射液甘油果糖氯化钠注射液呋塞米注射液白蛋白七叶皂苷钠性质单糖甘油、果糖、氯化钠强效利尿剂蛋白质中药提取物作用机制增加晶体渗透压增加晶体渗透压促进离子在肾脏排泄增加胶体渗透压增加ACTH、前列腺素F2a的分泌作用特点渗透压相当于血浆渗透压的3.66倍起效15min内达峰30～60min维持3～8h渗透压相当于血浆渗透压的7倍起效30min达峰2-3h维持6-12h作用快、强而短暂达峰0.33-1h维持2h可同时纠正低蛋白血症、扩容体内半衰期15-19d抗炎、抗渗出、消肿半衰期1.5h维持时间长临床应用用于治疗各种原因引起的脑水肿，降颅压，防止脑疝。用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高和脑水肿等症。通过其强大的利尿作用可使全身水含量减少，血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。纠正血容量不足，维持血浆胶体渗透压。用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀使用方法125-250ml的20%甘露醇快速静脉滴注，每6-8小时一次，应用5-7日250-500ml，每日1-2次，静脉滴注500ml：需滴2-3h，250ml:需滴1-1.5h静脉注射静脉输注取本品5～10mg溶于10%GS或0.9%NS250ml中供静脉滴注；一日总量不得超过20mg。疗程7-10天。降颅内压药物的比较不良反应肝肾功损害、电解质紊乱、脑水肿加重的反跳现象不良反应少而轻微，且耐受性良好、无反跳现象。水电解质紊乱，尤其是低钾。能够维持较长时间的脱水作用而无反跳现象注射部位疼痛、静脉炎、全身过敏反应、肝损害、急性肾功能衰竭等注意事项禁用：急性肾小管坏死后无尿、严重失水、脑出血24小时内，急性肺水肿、严重肺淤血患者慎用：明显心肺功能损害、高钾或低钠血症、低血容量者禁用：有遗传性果糖不耐受者；由于甘油果糖起效较慢，作用较温和，不宜用于急性脑梗死后严重脑水肿的抢救治疗，可作为慢性颅内压增高的长期用药避免与氨基糖苷类药物合用，以免增加耳毒性。可用生理盐水将本品适当稀释，但不可用灭菌注射用水稀释，因灭菌注射用水可引起接受者溶血。肾功能不全患者禁用;大剂量则可能出现急性肾衰；避免与其他具有肾功能损害的药物如氨基糖苷类抗生素等合用，使用过程中监测肝肾功能2.降颅内压药物监护要点：1.对肾功能影响比较大的药物：甘露醇、七叶皂苷钠，2.两者联用对肾功能的损害尤其大。3.脱水药交替使用可减少甘露醇所引起的不良反应，并可减少其用量。3.纠正代谢紊乱患者出现代谢紊乱主要体现在以下两方面：1)高钠血症2)应激性高血糖血钠正常范围：137~147mmol/L。高钠血症：24h内连续2次血清钠148mmol/L。轻度增高：血清钠148~160mmol/L中度增高：血清钠161~170mmol/L重度增高：血清钠170mmol/L预后差，死亡率明显增高，应充分重视当出现高钠血症时,血浆渗透压增高,细胞内渗透压偏低,引起神经细胞脱水,Na+进入细胞内,使脑细胞内Na+浓度增高,对脑细胞代谢及生理功能产生影响,临床上出现意识障碍加重,使原有病情趋向恶化而影响预后。高钠血症3.纠正代谢紊乱患者发生高钠血症原因：1.患者存在脑水肿，丘脑受压致下丘脑激素分泌紊乱引发机体水、电解质失衡。2.因治疗脑水肿加强脱水、利尿，血容量降低，加重高钠血症。3.患者发热、反复痰液引流，高血糖致血浆渗透压增高及渗透性利尿作用等，增加水分丢失，患者意识障碍自主摄入水分不足。4.治疗中应用过多的含钠药物。1.钠盐摄入限制在4.5g/d以下，并密切监测电解质变化。2.无效后再予停用一切钠盐摄入，药物溶媒改用低渗性液体或用5%葡萄糖加4：1胰岛素中和。3.补充水份，胃肠道途径为宜，过快纠正可能导致脑水肿等严重并发症，在48h以上补充，前24h内补半量。补液首选口服或鼻饲温开水，每次200～300mL，2～4h1次；静脉补液予5％葡萄糖溶液或低渗的0.45％氯化钠溶液，并动态调整液体摄入和脱水剂的应用。丢失补液量=[血清钠测定值(mmol／L)一142]×体重(kg)×常数(常数男为4，女为3，儿童为5)结合尿量补充生理需水量。4.积极控制血糖，降低血浆渗透压;治疗原发病。高钠血症治疗：3.纠正代谢紊乱《内科学》处置：1.控制血糖2.补液：温开水200ml6/日3.限钠：药物溶媒调整4.积极治疗原发病3.纠正代谢紊乱目前使用的几组液体：①头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g+0.9%氯化钠注射液100ml1/12h②尤瑞克林0.15pna+0.9%氯化钠注射液100ml2/日；③醒脑静20ml+0.9%氯化钠注射液250ml1/日；④托拉塞米注射液10ml+0.9%氯化钠注射液10ml1/8h；⑤还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液100ml1/日①③④均可使用5%葡萄糖注射液配制，①⑤可同时以(4-6)：1的比例加入胰岛素控制血糖，②可将氯化钠注射液的量改为50ml。3.纠正代谢紊乱小结1.了解急性脑梗塞的定义、临床表现及治疗原则。2.掌握CAP致病菌、抗菌药物的选择。3.掌握常见降颅内压药物。4.代谢紊乱的纠正（高钠血症）。5.其他关注点（应激性高血糖、营养能量。。。）几个问题1.CAP定义？诊断依据？2.铜绿假单胞菌感染的危险因素？3.常用降颅内压药物分类？4.高钠血症根据其血钠升高程度分类？5.高钠血症补液公式？ThankYou!