小儿肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折(supracondylarfractureofhumerus)一.解剖特点1.肱骨髁部形态：扁平、膨大；冠状窝（前）与鹰咀窝（后）前倾角25º（肱骨下端骨骺纵轴线与肱骨干的纵轴所形成的角）一.解剖特点一.解剖特点2.神经血管肘前方有肱动、静脉和正中神经.肱骨内上髁后方有尺神经.肱骨外侧有桡神经。二、分型及发生机理1.分型：伸直型（90-95%）屈曲型（5-10%）。分型伸直型又根据远侧骨折块移位方向又可进一步分为三型：①尺偏型（即伸直内收型）②桡偏型（伸直外展型）③单纯伸直型（无侧方移位）肱骨髁上骨折－伸直桡偏型肱骨髁上骨折－伸直尺偏型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折—伸直无移位2.骨折发生机理①伸直型：间接暴力所致。骨折线自前下斜向后上，断端向前成角,远折端向后上移位。②屈曲型：直接暴力所致。骨折线走行方向与伸直型相反，从后下斜向前上。后侧骨膜断裂，远折端向前上方移位。三、临床表现与诊断早期，骨折移位较轻，肘部无明显肿胀。晚期或严重移位者可出现肿胀，瘀斑，畸形，水疱，疼痛，肘关节功能完全丧失。三、临床表现与诊断4P征：即pain(疼痛)，pallor(苍白)，pulselessness(无脉)，和paralysis(麻痹)。主动或被动过伸手指引起剧痛是早期诊断前臂缺血挛缩的可靠依据。对受伤肢体神经血管功能的估计，比对骨折部位的检查更重要。必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片，不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转了90°而近段仍保持不变。正位：显示骨折线是横行或斜形以及骨折远端的侧方移位方向。侧位：显示骨折远端向前或向后移位。四.治疗治疗成功的重要因素是骨折线的方向。1．无移位骨折：用长臂石膏后托或超关节小夹板固定在肘关节屈曲900，前臂中立位或旋前位3周。有角度畸形的青枝骨折应将成角适当矫正。２．移位骨折：争取早复位，及时解除骨折断端对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例（1）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向牵引，肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉。（2）矫正侧方及旋转移位：（3）矫正前后移位：（4）整复后用长臂石膏托固定，应包括腕关节，控制前臂旋转。肘关节尽量屈曲约110º。在决定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方向。若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。3-4周骨连接后行关节功能锻炼。３．长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，牵引重量为体重的1/10－1/12。常用牵引方式：①悬吊式牵引：2周去牵引改石膏托固定。②伸直位牵引：6－10天后改石膏托固定。肱骨髁上骨折悬吊牵引肱骨髁上骨折Graham伸直位牵引４．开放性骨折伤口小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭合骨折处理。软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。５．有血管神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：采用手术切开复位，克氏针固定。克氏针应穿过两层皮质，否则会导致骨折旋转不稳定。肘关节正侧位X线片五.并发症1.血循环障碍：是一种严重的并发症。原因：骨折断端对血管的压迫。损伤情况：①单纯受压：②动脉痉挛：a.温热的2%普鲁卡因湿敷。b剥离血管鞘及部分外膜c血管腔内液压扩张。d.普鲁卡因封闭:于血管周围注射普鲁卡因。③动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂口，损伤重者行对端吻合。④动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，色青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛变细，则切开血管壁取栓。⑤动脉断裂a.损伤长度＜2cm时，屈曲肘关节对端缝合，若不能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面血管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。缝合前先固定骨折断端。b.缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。2.缺血性挛缩（volkmann挛缩）volkmann挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位固定后24-48小时内发生。原因①小夹板或石膏固定过紧②整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。发生机理：肌肉血循环受阻缺氧组胺产生毛细血管通透性增强肌肉水肿血循环障碍恶性循环大于6小时，则肌肉坏死由纤维组织代替。volkmann挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在受伤后12-24h达高峰。volkmann挛缩临床表现早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛.主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，是最有诊断价值的体征。进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失.桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。volkmann挛缩处理①立即解除一切外固定，肘关节伸直。②臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。③若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于4.0kpa（30mmHg）时应马上切开筋膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。3.神经损伤以正中神经，桡神经多见，多为挫伤，约80%能在6-8周内自行恢复，否则行神经探查或神经松解。4.肘内翻晚期并发症。肘关节携带角：儿童较成人小，平均5º左右。携带角消失，前臂纵轴向内侧偏移为肘内翻畸形。肘内翻肘内翻原因〈1〉骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。〈2〉内侧皮质骨压缩碎裂〈3〉外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。〈4〉前臂悬垂重力作用。以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。治疗：＜10º可以不必治疗；＞20º者行肱骨髁上截骨矫形。截骨时间：骨折愈合1-2年。年龄越小，观察年限越长，＜5岁观察2年，＞8岁观察1年。肱骨髁部骨折屈曲型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折石膏固定后肱骨髁上骨折愈合后肱骨髁上骨折交叉克氏针固定肱骨髁上骨折克氏针固定思考题⒈肱骨髁上骨折分哪几型？⒉肱骨髁上骨折最严重的合并症是什么？⒊试述前臂缺血性挛缩的临床表现及处理原则？