肺动脉高压护理(0002)

肺动脉高压的治疗与护理应银燕2014.11查房教案时间：2014.11.26主查职称：应银燕（主管护师）内容：肺动脉高压的治疗与护理学时数：1.0查房目标：了解肺动脉高压的常见症状及诊断标准,熟悉肺动脉高压的治疗原则,掌握肺动脉高压的护理。重点分析内容：肺动脉高压的定义及诊断标准。肺动脉高压的治疗方法。肺动脉高压的护理。拟提的问题：肺动脉高压的护理要点？肺动脉高压患者的临床表现？使用血管扩张剂的注意事项？小结：通过本次疾病讨论，使护士了解了肺动脉高压的常见症状及诊断标准，熟悉了肺动脉高压的治疗原则。掌握了肺动脉高压的护理要点。病史介绍患者，女性，70岁。既往有“二尖瓣狭窄、重度肺动脉高压”等病史。因“发热伴咳嗽3天”入院。患者3天前在家中无明显诱因下出现发热，当时体温39.0度，发热前伴畏寒，无寒战，伴少许干咳，伴胸闷，自服“安乃静片”退热治疗，体温降至正常；1天后体温又逐渐升至39.0度，外院查“血常规示白细胞计数13.1*10^9/L，中性粒细胞90.3%，”现为进一步诊治，来我院就诊，拟以“发热待查：上呼吸道感染？”收住入院。查体：患者精神软，意识清，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，体温38.8℃，偶有咳嗽，活动时稍有气急，休息时缓解，二尖瓣区可及舒张期杂音。病史介绍入院后查血气分析+电解质：PH:7.48PCO2：37mmHgPO2:56mmHg钠：132mmol/L钾：3.6mmol/LSO2：91%。医嘱予鼻导管吸氧2升/分，氨溴索祛痰,参麦针补气,头孢呋辛消炎等治疗，体温38.8℃，洛索洛芬钠片60mgpost，降温体温37.9℃。辅助检查：血常规五分类：白细胞计数：9.8*10^9/L，中性粒细胞分类：0.860，红细胞计数：3.71*10^12/l，血红蛋白：109g/L.快速血沉：79.0mm/h。凝血全套+DD：纤维蛋白原：764mg/dl，D二聚体：715.0ng/ml。大生化系列：葡萄糖：6.32mmol/L，超敏C反应蛋白：289.72mg/L。病史介绍1.17—11.18最高体温39.7℃，予洛索洛芬片降温治疗。心电图：1.窦性心律2.左心室高电压3.ST-T改变4.Q-T间期延长。腹部超声：肝回声细密。胸部CT平扫：1、右肺上叶感染，肺炎考虑；2、右侧胸腔纵隔旁少量积气，对比前片（2014-07-02）相仿。3、心影增大，肺动脉高压，二尖瓣斑片状钙化样变；4、必要时复查。心脏彩超：左室壁均匀性增厚伴左室流出道狭窄（中重度），考虑心肌病变可能，二尖瓣中重度狭窄伴少量反流，肺动脉高压（中重度），左室舒张功能减低。请心内科会诊，建议必要时可行西地那非片等减轻肺动脉高压治疗，家属考虑后暂不药物治疗，再次告知家属该病猝死风险大，需引起重视，家属表示理解，建议心电监护、指脉氧监测生命体征，患者表示拒绝。予改一级护理，告病危，改用头孢吡肟抗炎，加用左氧氟沙星针抗炎，口服呋塞米，螺内酯利尿治疗。病史介绍11.21鼻导管吸氧2L/min下血气分析+电解质：PH:7.44PCO2：50mmHgPO2:129mmHg钠：140mmol/L钾：3.0mmol/LSO2：99%。医嘱予停鼻导管吸氧。咳嗽咳痰好转，咳少量白色粘痰。活动时无明显胸闷气急。体温36.5℃，三天体温正常。11.23患者精神好，情绪稳定，ADL评定Ⅰ级，复查血常规五分类：白细胞计数：6.8*10^9/L。中性粒细胞分类：0.681。血红蛋白：112g/L。快速血沉：76.0mm/h。大生化系列：超敏C反应蛋白：68.97mg/L。偶有干咳，无明显胸闷，无发热头晕头痛等不适,医嘱予出院。护理诊断焦虑：与担心疾病愈后有关。气体交换受损：与气体弥散障碍，气体交换面积减少有关。低效性呼吸形态：与感染，缺氧有关。活动无耐力：与全身虚弱，强制性活动受限有关。体温过高：与感染有关。有受伤的危险：与心排血量下降导致的脑供血不足有关。潜在并发症：肺栓塞、右心衰等护理措施（一）心理护理：嘱保持情绪稳定，避免激动，耐心安慰患者。氧疗：采取半卧位，持续吸氧2-3L/min，纠正低氧血症，改善胸闷、憋气、呼吸困难等症状。指导有效的呼吸，控制呼吸频率，深呼吸缓呼气，必要时改用面罩吸氧，保持氧饱和度90%以上。活动与休息：肺动脉高压患者通常血压均偏低，晕厥是其常见并发症，嘱患者活动要适量，减少弯腰程度，避免长期站立，尽量坐位休息，及时发现晕厥先兆，如头痛、头晕、面色苍白、出汗。一旦出现眩晕、黑矇，应立即采用坐位或卧位休息，一般活动强度以患者能够耐受为限，以免加重病情。治疗和护理要集中进行，减少患者搬运，外出检查时使用轮椅或平车，备好充足氧气，必要时专人陪同。护理措施（二）饮食指导：清淡易消化，高维生素饮食，保持大便通畅。右心衰时，限制水钠摄入。严密病情监测：注意有无胸痛，气促，咯血，恶心，呕吐，颈静脉充盈，下肢水肿等。病情危重予心电监护。药物副作用的观察与护理：如ACEI类，钙拮抗剂，硝酸酯类，前列腺素E，华法令等。观察并发症：猝死，各种心律失常，肺栓塞，咯血等，并及时处理。定义肺循环高压:（Pulmonaryhypertension）整个肺循环，任何系统患局部病变导致肺循环血压增高。包括：肺动脉高压、肺静脉高压、混合性高压。肺动脉高压（Pulmonaryarterialhypertension）：肺动脉压力,而肺静脉压力正常。（动脉型肺动脉高压）特发性肺动脉高压(IdiopathicPulmonaryarterialhypertension)：无任何原因（遗传、病毒、药物等）发生的肺动脉高压。肺循环高压诊断分类：1998年前：原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压；1998年法国Evian：2003年威尼斯会议：2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类1.肺动脉高压：1.1特发性肺动脉高压1.2家族性肺动脉高压1.3相关因素所致1.3.1：胶原性疾病1.3.2分流性先天性心内畸形1.3.3门静脉高压1.3.4HIV感染1.3.5药物/毒性物质1.3.6其他（I型糖原过多、甲状腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）1.4因肺静脉、毛细血管病变导致1.4.1肺静脉闭塞1.4.2肺毛细血管瘤1.5新生儿持续性肺动脉高压2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类2.左心疾病相关性肺循环高压2.1主要累及左房、左室疾病2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病3.与呼吸系疾病或缺氧相关肺循环高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.4肺泡低通气综合征3.5慢性高原病3.6肺泡－毛细血管发育不良4.慢性血栓/栓塞性肺循环高压4.1血栓栓塞近、远端肺动脉4.2远端肺动脉梗阻4.3非血栓性肺栓塞（肿瘤、虫卵等）5.混合性肺循环高压类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴血管瘤、血管压迫（肿瘤、纤维性纵隔炎）诊断1.病史：症状、危险因素（既往史、个人史、婚育史、家族史）。2.体格检查：紫绀、颈静脉怒张、P2亢进。3.实验室检查：心电图、胸片、心脏超声、右心导管检查、肺功能、睡眠监测、胸部CT、肺动脉造影。4.功能评价：6分钟步行距离试验、WHO肺动脉高压功能评级。诊断一病史症状：活动后气短、胸闷、眩晕、晕厥、胸痛等。既往史：慢支、肺气肿、先心、贫血、睡眠障碍、静脉血栓等。个人史：是否接触危险因素（HIV感染者、吸毒者、印刷厂加油站工人接触油类物品）。婚育史：女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者。诊断二体格检查体征多与右心衰有关；与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值：上下肢紫绀：上下肢均存在状指杵（趾）；鼻、体表毛细血管扩张，面部红斑、血管畸形、外周血管杂音，结缔组织疾病诊断三实验室检查－心电图：心电图无法确诊肺动脉高压；主要变化：电轴右偏、I导出现S波、右室肥厚高电压；主要评估预后：II导的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III导的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。诊断三实验室检查－胸片：对诊断和评价肺动脉高压不如心电图；可发现原发性肺部疾病，胸膜疾病，心包钙化等；主要征象：主肺动脉、肺门动脉扩张，伴外周血管稀疏，右心室肥大，周围肺叶缺血等。诊断三实验室检查－胸部CT检查：了解有无肺间质病变及程度；肺及胸腔有无占位；肺血管有无占位；主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压。诊断三实验室检查肺功能检查睡眠监测所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查，了解有无各种通气障碍。约15％的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压，因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。诊断三实验室检查超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创方法；目前国际推荐：超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为：≥40mmHg；有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高，因此对有危险因素的患者应进行运动负荷超声心动图检查；超声还可发现心脏畸形、大血管畸形。诊断三实验室检查－肺动脉造影：临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据；临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影，以指导手术；临床诊断为肺血管炎，需了解肺血管受累程度。诊断三实验室检查－右心导管检查是确诊PAH的金标准[1]：静息mPAP＞25mmHg，运动mPAP＞30mmHg；是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段；右心导管检查获得的参数：HR和体循环血压，上下腔静脉压和血氧饱和度，右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，心排血量、心脏指数，全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力，肺毛细血管嵌顿压。诊断四功能评价－六分钟步行距离试验是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法；推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验；在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。6分钟步行试验方法（6WMT）：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。1级：小于300米；2级：300-374.9米；3级：375-449.5米；4级：大于450米。（3-4级接近正常或达到正常）6WMT＜332m，IPAH患者的生存率显著降低；6WMT每增加50m，患者死亡的风险降低18％；运动时动脉血氧饱和度下降超过10％时，患者死亡风险增加2.9倍。诊断四功能评价－WHO肺动脉高压功能评级：分级描述I级：体力活动不受限，活动后无气短、乏力、胸闷等.II级：体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等.III级：体力活动明显受限，休息时无不适，但日常轻微活动可有气短、乏力、胸痛、近乎晕厥等.IV级：不能做任何体力活动，有右心衰的征象，休息时可有气短、乏力等，任何体力活动和加重症状.肺动脉高压定义正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均压为15mmHg。若肺动脉收缩压〉30mmHg，或平均压〉20mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压〉25mmHg，运动过程中肺动脉压〉30mmHg，即为肺动脉高压。肺动脉高压临床分级PAMPPP/PS肺血管阻力（mmHg）(肺、体循环阻力比值)(dyn.s/cm-5)正常200.3250轻度21-350.3-0.45251-500中度36-650.45-0.75501-1000重度≥650.751000临床表现症状：劳力型晕厥劳力性呼吸困难乏力，类似心绞痛，头晕等体征：皮肤苍白，紫绀，脉搏弱而颈静脉搏动增强，胸骨右缘抬举性冲动。胸骨右缘可扪及收缩期冲动。听诊：胸骨左缘第二肋高调喷射音，吸气时减弱；P2亢，第二心音分裂。治疗原则（一）基本治疗主要针对基础疾病和相关危险因素治疗:低氧：吸氧阻塞性呼吸睡眠障碍：持续正压通气、吸氧