肾结石-概述

尿石症尿石症的背景•泌尿系结石（尿石症）是泌尿外科的常见疾病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位。•欧美国家的流行病学资料显示，5%~10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石。欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~400/10万人。我国泌尿系结石的发病率为1%~5%，南方高达5%~10%，年新发病率约为150~200/10万人，其中25%的患者需住院治疗，近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。泌尿系结石的分类•根据不同部位分类：（1）上尿路结石：肾结石：肾集合管结石（海绵肾畸形）肾盏（肾盏憩室）结石肾盂结石鹿角形结石（完全性和不完全性）输尿管结石：输尿管（上、中、下）段结石（2）下尿路结石：膀胱结石尿道结石（前、后）尿道结石•根据X线：（1）阳性结石：不透过X线，KUB显影的结石（2）阴性结石：透过X线，KUB不显影的结石泌尿系结石的分类•根据病因分类：代谢性、感染性、药物性、特发性结石（1）代谢性结石：草酸代谢异常原发性高草酸尿症I型高草酸尿症II型高草酸尿症肠源性高草酸尿症继发性高草酸尿症钙代谢异常高血钙性高钙尿症原发性甲状旁腺功能亢进维生素D中毒结节病恶性肿瘤皮质醇症制动综合征正常血钙性高钙尿症远端肾小管性酸中毒饮食性高钙尿症特发性高钙尿症胱氨酸代谢异常胱氨酸尿症尿酸代谢异常嘌呤形成增加焦磷酸-磷酸核糖合成酶亢进嘌呤形成失调焦磷酸-磷酸核糖酰胺转移酶缺乏嘌呤再利用障碍次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏枸橼酸代谢异常低枸橼酸尿症泌尿系结石的分类•根据病因分类：（2）感染性结石（3）药物性结石：磺胺类、乙酰唑胺、乳-碱综合征茚地那韦等（4）特发性结石•根据晶体成分分类：（1）含钙结石草酸钙磷酸钙/碳酸磷灰石碳酸钙（2）非含钙结石胱氨酸结石黄嘌呤结石基质结石/纤维素结石尿酸/尿酸盐结石磷酸镁铵结石泌尿系结石之肾结石•肾结石(calculusofkidney)：指发生于肾盏，肾盂、肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。肾结石形成的危险因素•影响结石形成的因素很多：性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯、职业等。•常见原因：肾结石的发病原因•局部病因尿路梗阻、感染和异物结石形成的主要局部因素，梗阻感染和结石形成结石本身就是异物加重梗阻和感染•导致结石的梗阻性疾病：1、机械性梗阻此外肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液潴留诱发肾结石2、动力性梗阻：神经源性膀胱先天性巨输尿管等肾盂输尿管连接处狭窄膀胱颈部狭窄海绵肾肾输尿管畸形输尿管口膨出肾囊肿肾盏憩室马蹄肾等肾结石的发病原因•药物相关性因素药物引起的肾结石占所有结石的1%-2%。1、尿液的浓度高、溶解度低的药物：本身就是结石成分2、能诱发结石形成的药物：氨苯喋呤茚地那韦（治疗HIV）硅酸镁磺胺类乙酰唑胺VitD、VitC皮质醇激素等肾结石六大分类•根据结石成分不同分为：•1•2•3•4•5•6•大多数结石可混合两种或两种以上的成份。1、草酸钙结石•最为常见，占肾结石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，发病多为青壮年，以男性多见。常呈褐色或白色，表面平滑（单水草酸钙）、粗糙（双水草酸钙），多有家庭史，在x线片上清晰可见。•2、磷酸钙结石•占结石的6%-9%。结石为浅灰色，表面粗糙，常呈鹿角状，质地较硬。常在碱性尿中形成。以青壮年男性为多见，多有家庭史，在x线片上清晰可见。磷酸钙结石的饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。3、尿酸结石•占结石的6%，在酸性尿中形成，当尿PH值大于6.7时结石溶解，圆形光滑，黄色或棕褐色，质地较硬，在x线片上模糊不清或不能出现。尤以病人更常见，通常有家庭史。4、磷酸镁铵结石•占结石的10%，在碱性尿中形成，尿PH值小于7.2时结石溶解，结石深灰色，呈树枝状或鹿角状，质地较软。以女性为多见，尿路感染的病人较多，不能透过x线。尿沉渣内可见磷酸铵镁结晶。应限制蛋白质的摄入量，每日蛋白质的总摄入量应在48～80克（0.8～1.0克/公斤/日）之间。5、胱氨酸结石••胱氨酸结石：少见，约占结石的1%-2%，在酸性尿中形成，尿PH值大于7.0时结石溶解，土黄色、蜡样外观、表面光滑、鹿角状、半透X光线。•黄嘌呤结石：此类结石很少见到，色白或黄棕色，质地很脆，不能透过x光线，一般在酸性尿中形成肾结石的临床表现•临床表现个别差异很大，决定于结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度、有无梗阻感染以及肾实质病理损害的程度。轻者可以完全没有症状，严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。•肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。肾结石可能长期存在而，特别是较大的结石。较小的结石活动范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，排出过程中，结石对黏膜的造成损伤，于是出现绞痛和血尿。：钝痛：40%—50%疼痛史•腰部和腹部•间歇性、持续性•腰部酸胀不适，活动或劳动后发作、加重。•绞痛：伴有恶心、呕吐、腹胀，易于急腹症混淆•肋脊角腰背部、上腹部、偶尔肋骨下缘，放射至腹股沟、大腿内侧、阴囊、阴唇•B超、尿常规一般可确定是肾绞痛，尿Rt显示红细胞++有意义，如是+或女患者处于月经期间则不能作为诊断依据•疼痛机制：1.结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；2、输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石的临床表现•结石并发感染时，尿中出现脓细胞，有症状。•当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有等全身症状。•肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块，双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致。•肾结石的诊断具有泌尿系结石临床症状的所有患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。（一）影像学诊断1.、：简便经济无创发现KUB不能显示的小结石（）和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能做排泄性尿路造影、而彩超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或经皮肾镜诊断和治疗的路径。泌尿系结石的常规检查方法，肾结石的诊断•2、尿路平片（KUB）•可发现90%左右的X线阳性结石•大致确定位置、大小、形态、数量肾结石的诊断•IVU（静脉尿路造影）•在KUB基础上，了解分侧肾功能，肾积水程度。一侧肾功能严重受损或普通剂量造影剂而肾脏不显影时，加大造影剂剂量或延迟拍片的方法使肾脏显影。•肾绞痛发作时，急性尿路梗阻导致尿路不显影或显影不良，对结石诊断带来困难。肾结石的诊断•CT分辨率高（1mm）、不易受肠气干扰，不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，可以通过CT值来初步判断结石成分。可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者病因诊断具有重要意义，可首选CT平扫。增强CT显示肾积水的程度、肾实质厚度、评估肾脏炎症情况。肾结石的诊断•CT增强+三维重建（CTU）：CTU是将螺旋CT扫描与IVU结合，可准确判断结石有无、大小、多少、部位、梗阻、积水情况，对于合并有肾结石且需要治疗的患者可行CTU检查评估肾脏情况，可作为IVU的替代检查，但CTU价格昂贵，放射剂量较IVU高。肾结石的诊断•逆行或经皮肾穿刺造影：有创检查，不作为常规检查，仅在IVU不显影或显影不良及怀疑是X线阴性结石、需要进一步的鉴别诊断时应用。•磁共振水成像（MRU）：•诊断效果，一般不用于结石检查，但能够了解上尿路梗阻情况，且不需要造影剂，不受肾功能改变影响。对于造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童、孕妇等不适合IVU的患者•内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和治疗。肾结石的诊断•（二）实验室诊断•1、常规检查：血液分析：尿液分析：结石分析：•2、复杂性肾结石（反复复发，有或无肾内残石，特别的危险因素）的尿液分析收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量。用于测定草酸钙、磷酸钙的离子活度积。用于评估患者饮食习惯。•3、尿液采集方案•采集24小时尿液2份:1份存于含有30ml6mmol/l盐酸的标本瓶中，1份存于含有30ml0.3mmol/l•叠氮化钠的标本瓶中钙、白蛋白、肌酐、尿酸禁食、清晨、新鲜尿液、试纸法检测PH、白细胞/细菌、胱氨酸检查每个患者至少分析1颗结石肾结石的诊断•（三）结石成分分析•明确结石性质，制定结石预防措施，选用融石疗法的依据。•出现以下情况之一，重复进行分析：•首选红外光谱分析或X射线衍射分析，也可偏振光显微镜分析结石成分肾结石的鉴别诊断•胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现右上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，墨菲征阳性，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或边界不清，活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块，胆结石病人尿常规检查一般正常，B超检查可以确定诊断。•肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿，结核性结节，结核性溃疡，结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变，在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显，输尿管口常呈洞穴状，有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化，局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影，肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐，有虫蛀样改变，严重者可见肾盏闭塞，空洞形成，肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。肾结石之鉴别诊断•海绵肾海绵肾的发病率为1/5000，患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状，70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累，本病出生时即存在，但无症状，通常到40～50岁因发生结石或感染合并症才被发现，集合管扩张造成长期的尿液滞留，加上经常合并的高尿钙症，是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损，腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大，肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列)，静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。•肾盂肿瘤肾盂肿瘤多为乳头状瘤，良性与恶性之间常无明显界限，转移途径与肾癌相同;由于肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，所以常有早期淋巴转移，该病多在40岁以后发生，男性多于女性，早期表现为无痛性血尿，但无明显肿块;晚期因肿瘤增大，造成梗阻时可出现肿块，尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞，血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，在造影片上有充盈缺损，需与透X线结石鉴别，CT和B超可协助鉴别。•淋巴结钙化若位于肾区内，可误诊为肾结石，淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影，内部不均匀，且多发，散在，静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。肾结石之鉴别诊断•胆道蛔虫症肾结石病人出现肾绞痛时，应与胆道蛔虫病进行鉴别，胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，其特点为发作突然，缓解亦较迅速，疾病发作时，病人常辗转不安，全身出汗，甚至脸色苍白，四肢发冷，并常伴有恶心呕吐，呕吐物可含胆汁甚或蛔虫，发作间歇期，疼痛可完全消失，有时疼痛可放射至右肩部或背部，B超可明确诊断。•急性阑尾炎右侧肾结石病人出现肾绞痛时，应注意与急性阑尾炎进行鉴别，转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点，70%～80%的病人，在发病开始时感觉上腹疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部，上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起，而右下腹痛则为炎症刺激右下