谈谈我国商业健康保险发展及建议

龙源期刊网谈谈我国商业健康保险发展及建议作者：郭贵成来源：《经营管理者·上旬刊》2017年第05期摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场，由于受多方面因素的制约，其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析我国商业健康保险市场的发展现状与不足，从而提出发展商业健康保险的相关对策。关键词：商业健康保险专业化建议所谓健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。如何尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系的重要组成部分，商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥着日益重要的作用。大力发展商业健康（医疗）保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。一、目前我国商业健康保险市场现状近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2015年，健康险保费收入为2410亿元，同比增长51.8%。2016年健康险保费收入将达5000亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2015年的12%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。中国健康保险市场将迎来一个高速发展时期，商业健康险会以28%-37%的速度上涨，到2023年保费收入有望突破1.8万亿元。从行业发展特点来看，多种因素驱动着中国健康保险市场发展。首先是城市化的推动，居民潜在的医疗保障需求提升；其次是城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求不断提升。二、我国商业健康保险发展存在的问题我国商业健康保险近几年虽然获得了较快发展，但目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在：一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元，是美国2001年的1/90；2015年我国商业健康保险深度仅为0.58%，低于发展中国家的平均水平（3%）。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种，但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医龙源期刊网疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品，短期（如一年期）的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。三是保险费率偏高，保障程度偏低。目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高，造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据。我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同，而且数据变化很快，监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成恶性循环。从保障效果来看，保障程度偏低。四是保险条款不严谨、不完善，管理的随意性大，实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前，我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，缺乏专业性。三、对发展我国健康保险的几点建议1.营造宽松良好的外部经营环境。国家应将商业健康保险作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：免征营业税，免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。三是努力提高商业健康保险的社会认同感。要大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力。2.注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略。为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。3.实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。4.保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径。在健康保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系，能够有效控制经营风险。一要选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容，在各医院之间龙源期刊网进行公开招标，引入竞争机制，从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订合作协议。保户来此就医，只要属于保险范围内的病种，可不先缴费，而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算，以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。二要选择合格医生。目前，医疗费用无从控制，其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择，缺乏引导性。所以，保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生，为费用控制装上“双保险”。三要审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合格医生进行随机抽查，此举意在加强对医疗服务过程的协调管理，审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当，以把好核赔关。四要大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上，保险公司应积极推动定点医院的电子化建设，由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式，逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理，从而形成管理式医疗。五要保险公司通过参股或控股等方式，参与医疗机构管理。与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。5.积极探索新型管理控制体系。一是建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘订产品费率，防范产品开发风险；二是建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。