疾病预后研究的设计与分析方法

疾病预后研究的设计与分析方法疾病预后的概念定义(Definition)预后(Prognosis)：是指疾病发病后的临床实际进程和转归状况,是对疾病病程发展为各种不同的后果和结局，包括好转、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等的预测。预后分析（PrognosticAnalysis）预后(prognosis)研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究，是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。对所患疾病将来的情况作出客观估计与判断，使预测结果尽可能接近病人实际结果。是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。预后分析实际上是一种特殊的因果关系的推导病因学研究：无病有病预后研究：有病死亡（或康复等）治疗学研究：有病（治疗）康复疾病的预后是指对疾病的转归作出事先的估计疾病预后的研究至少包括两个方面：“率”的估计，它包括了发病率、生存率、治愈率、复发率、死亡率等等。研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚型和一些临床指标，判断疾病的预后，以及筛选影响预后的指标。疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。即在某一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断和临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。如狼疮性肾炎WHO病理分型为IV型者，肾脏预后比较差，提示需要积极治疗；狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主。医生进行治疗决策时，还需要了解哪些因素会影响疾病的预后，临床治疗可以设法消除这些因素，以改善疾病的预后。如高血压会影响狼疮性肾炎的远期预后，提示在治疗狼疮性肾炎时，如果合并有高血压，需要注意控制血压。与流行病学研究不同，临床研究的对象是病人，主要是研究疾病的临床过程（clinicalcourse）。社会进化到了今日，几乎所有疾病都或早或迟会得到不同程度的治疗。因此不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间对该疾病的诊疗水平的；不同时期的比较，则反映对该疾病的诊治水平是否提高。例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%；肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生存率已超过90%。预后研究的意义了解某种疾病的发展趋势和结果帮助临床医师作出治疗决策，对无特殊治疗的疾病，了解其自然转归。有治疗方法的疾病，研究干预后的转归。研究影响预后的因素有助于干预并改善疾病的预后。某些因素与疾病密切相关，如：病情，年龄相同疾病预后因素不同，结局不一样。例：肺癌预后与年龄，细胞学类型，浸润范围，手术，肺功能，合并其他疾病等有关。正确评定某项治疗措施的效果，促进治疗水平的提高。有关概念疾病的自然史(naturalhistoryofdisease)疾病自然史是指在不施行任何治疗或干预措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的整个过程。包括以下几个时期：1,生物学发病期(biologiconset)2,临床前期(pre-clinicaldurationofdisease)3，临床期(clinicaldurationofdisease)4，结局(outcome)图:疾病自然史病程临床病程(clinicalcourse)即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。临床医生可通过采取不同的医疗干预措施来改变其病程。通过采用适当治疗措施,可以改变疾病的发展过程,加速痊愈结局的到来,缩短整个病程。什么是预后因素？所有的能影响疾病结果事件发生的因素预后因素包括：1,人口学特征：年龄、性别。2,个性特征(心理因素)和身体素质.3，依从性。4，不同的疾病还具有特殊的预后因素预后因素与危险因素的区别概念：危险因素：作用于健康人，能增加患病危险性的因素。预后因素：在已经患病的病人中与疾病结局有关的因素。发生概率:危险因素：一般预计的是低概率事件(1/100,1/10000);预后因素：描述相对频繁的事件80岁以上患者肺炎的发病率约是20多岁病人的5倍，而死亡率几乎是100倍。结果：危险因素-计数是否疾病的发生;预后因素-预计疾病的各种结局。（死亡,并发症，残废，痊愈等〕两者的关系:1)某因素只是危险因素，与预后关系不大。例：吸烟是肺癌产生的重要危险因素，但并不是肺癌发生后肿瘤阶段的重要预后因素。2)某因素可同时是危险因素又与预后有关（即预后因素）。例：急性心肌梗塞危险和预后因素的区别。3）某种因素只是某疾病的预后因素,而与该疾病的发生无关,不是该疾病的危险因素。危险性预后危险因素预后因素年龄年龄男性女性吸烟吸烟高血压低血压高血脂症梗塞的部位糖尿病充血性心力衰竭室性心律紊乱健康急性心肌梗塞发作结局：死亡，恢复，再梗死影响预后的因素1，早期诊断，及时治疗下述方法有利于筛选病例可作到早期诊断临床前期患者,有利于改善病人预后。*普查：*定期健康体检：*医院常规检查实施疾病早期诊断措施的原则：*凡早期发现的患者,采用有效治疗后,能改善病人生存能力或延长生存期者。*患者被早期疑诊,能获得进一步确诊和治疗者。*早期诊断措施发现的临床前期患者不适宜用于经济条件差,居住边远山区的人群,因限于条件,难以接受进一步确诊和治疗,还有主张对不依从的患者,也不宜进行早期诊断。*应选择有价值的疾病进行临床前期早期诊断,对人群常见病、多发病、危害严重的疾病进行早期诊断,具有社会效益和经济效益。*早期诊断措施宜用价廉,和易被患者接受的,并且特异性高的诊断手段，以达到正确早期诊断的目的。否则可将无病的正常人标记为有病的患者,采用不必要的治疗,反而增加其精神和经济负担,造成不良后果。2，患者病情通常病情与预后密切相关,病情不同、预后各异。凡病情较轻的病人预后较好,病情较重者预后较差。3，医疗条件包括:医疗设备完善,医护人员专门知识与技能,科学管理水平等,都是提供优良医疗措施的必要保证。4,患者身体的素质5，疾病本身的特点包括:疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。6，社会、家庭因素如医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养、患者文化教养及心理因素都会影响患者疾病的预后。疾病预后研究常用指标发病率（incidence）与患病率（prevalence）发病率与患病率是容易混淆两个概念。虽然发病率和患病率是流行病学研究中常用指标，在临床研究中也常常用到。患病率：是指在被观察的人群中，患某病的总人数（包括新发病者和已经诊断者）所占的比例。患病率主要用于横断面的研究。发病率：指某一特定人群在某一特定时间内新发生该疾病的病人数在同期暴露人口中的比例。发病率的计算常常运用在临床随访研究，在临床研究中，复发率、病死率、病残率等的计算也多是用发病率的计算方法，只是名字不一样而已。两个发病率的计算指标：累积发病率（cumulativeincidence）发病率密度（incidencedensity）累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所观察总人数的比率。在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年内发生终末期肾病的累积发生率。累积发病率的计算：累积发病率=某一特定时间内新发病的人数/该段时间内被观察的总人数上述公式简单的计算累积发病率，要求每个被观察者都需要被随访相同的时间，要求每个被观察者都需要被随访相同的时间，这在临床研究中几乎是不可行的因为临床研究的对象是病人，发病率在临床研究中多是某一事件或并发症的发生率。这样研究样本不可能同时进入研究组，入组时间有先有后，有些随访在中途失访了，到了结束研究，资料总结分析时，各个病例随访的时间长短不一。为了解决这一问题，发病率的另一个评价指标运用“发病率密度”。发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。计算公式如下：发病率密度=某一特定时间内新发病的人数/该段时间内未发病的总人-时数注意：分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发病时止；人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2人年；发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/1000人年”或“/100人年”等。例如：从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访了24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6例发病者的时间只计算到发病日为止），那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化道出血的发病密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。患病率的高低取决于两个因素：发病率和病程发病率高和病程长均可使患病率增高。所以，如果用患病率作为临床评价指标时，需要慎重分析。例如，某病的防治水平提高了，发病率降低了，但由于死亡率降低，生存期延长了，二者相互抵消，使十年前的患病率与十年后的患病率没有什么改变。治愈率（curerate）与缓解率（remissionrate）指某病治愈的人数占该病接受治疗者总数的比例。即治愈率=治愈病人数/受治病人数×100%临床上有许多疾病属于“不可治愈性疾病”，则用缓解率代替，如白血病化疗，红斑狼疮的治疗，只能计算和比较缓解率，不能用治愈率。不论是治愈，还是缓解，必须采用统一的或国际认可的判断标准。时间生存率（survivalrate）时间生存率是从观察起点，至一段时间后存活的病例数占总观察病例数的百分比。例如，系统性红斑狼疮的5年生存率、10年生存率等，生存率的计算在本章后面“生存分析”中详细介绍。实际上，（1-累积发病率）就是时间生存率。生存分析的原理是通过发病率密度，推导累积发病率。疾病预后研究的基本方法预后因素的研究方法和疾病危险因素的研究方法相似。一般可以先从回顾性的临床资料中进行筛检,然后通过病例对照研究,及进一步进行前瞻性队列研究加以论证,从而确定是否为预后因素。分析方法可先从单因素分析开始,然后进行多因素分析。在单因素研究中确定某因素是否系预后因素时,必须保证观察组(存在某预后因素)和对照组(不存在该预后因素)两组的临床特点和其它非研究预后因素都要相同,但在实际工作中常不易做到。几种临床研究策略的区别横断面研究：顾名思义横断面，即一次性获取所需的资料,这种资料不适宜作预后研究。病例-对照研究：由结局（病例/对照）推导病因（暴露率），也不适宜于作预后研究。队列研究：由病因（暴露/非暴露）推导结局（发病率），预后研究主要的研究策略。病例-对照研究和队列研究的区别在于：前者是由“果”至“因”，后者是由“因”至“果”；选择恰当的研究策略在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研究的是队列研究（cohortstudy）。由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等；也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。时间对于预后因素的研究的重要性例如以死亡为研究结局，活1年后死亡与活10年后死亡，显然是不一样的结局。如果不考虑时间的话，1年也是阳性结局，10年也是阳性结局，就变成“一视同仁”了。队列研究考虑到了时间的因素，所以更适合于疾病预后的研究。另外队列研究可以采用多元回归的方法进行统计分析，从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病的转归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂的影响。疾病预后研究不可能采用随机临床试验。因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。暴露因素存在与否是取决于自然，例如研究类风湿因子对类风湿关节炎预后的影响，类风湿因子存在与否，及浓度高低是病例入组时已存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。横断面研究策略难以胜任疾病预后研究。因为它是一次性获取全部研究资料，不能计算时间生存率，一般来说也难以验证暴露因素与结局之间的关系。只有当暴露因素一旦出现，长久不变者，如血型、