中国荨麻疹诊疗指南(2018版)

中国荨麻疹诊疗指南（2018版）二、病因一、定义三、发病机制四、临床表现及分类五、病情评估六、治疗一、定义荨麻疹：是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，约20%的患者伴有血管性水肿。慢性荨麻疹：是指风团每天发作或间歇发作，持续时间＞6周。分类病因食物动物蛋白如鱼虾类、蛋类等蔬菜或水果类如柠檬、芒果、西红柿等腐败食物和食品添加剂等药物免疫介导的如青霉素、磺胺类、血清制剂、各种疫苗等非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等植入物人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科用钢板或钢钉等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射等二、荨麻疹的病因-外源性分类病因感染慢性隐匿性感染（包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）精神因素劳累或精神紧张系统性疾病针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等荨麻疹的病因-内源性荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素激活肥大细胞活化后释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生。免疫机制包括IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应、IgE依赖的I型变态反应、抗原抗体复合物以及补体系统活化等途径；非免疫机制包括直接由肥大细胞释放剂或食物中小分子化合物诱导的假变应原反应，或非甾体抗炎药改变花生四烯酸代谢等。三、发病机制四、临床表现及分类临床表现：为风团和/或血管性水肿，发作形式多样，风团的大小和形态不一，多伴有瘙痒。病情严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状。分类：见表1。类型定义自发性急性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作≤6周慢性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作＞6周诱导性物理性人工荨麻疹（皮肤划痕症）机械性切力后1-5min内局部形成条状风团冷接触性荨麻疹遇到冷的物体（包括风、液体、空气等），在接触部位形成风团延迟压力性荨麻疹垂直受压后30min至24h局部形成红斑样深在性水肿，可持续数天热接触性荨麻疹皮肤局部受热后形成风团日光性荨麻疹暴露于紫外线或可见光后发生风团振动性血管性水肿皮肤被振动刺激后数分钟内出现局部红斑和水肿胆碱能性荨麻疹皮肤受产热刺激如运动、摄入辛辣食物或情绪激动时发生直径2-3mm的风团，周边有红晕非物理性水源性荨麻疹接触水后发生风团接触性荨麻疹皮肤接触一定物质后发生瘙痒、红斑或风团表1荨麻疹的分类及定义五、诊断与鉴别诊断1、病史及体检应详尽采集病史并完成视诊、触诊等皮肤科专科检查，包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律，风团大小及数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着，个人或家族的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史、心理及精神状况、生活习惯、工作及生活环境以及既往的治疗反应等。急性患者：血常规，了解发病是否与感染相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查（血常规、粪虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体、相关自身抗体和D-二聚体等）。必要时可以进行变应原筛查、自体血清皮肤试验和幽门螺杆菌感染检测、甲状腺自身抗体测定和维生素D的测定等。诱导性荨麻疹还可根据诱因不同，做划痕试验、光敏试验、冷热临界阈值等检测。IgE介导的食物变态反应可提示机体对特定食物的敏感性，其结果对明确荨麻疹发病诱因有一定参考价值，但对多数慢性荨麻疹发病诱因的提示作用较为有限。2、实验室检查3、分类诊断结合病史和体检，将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否＞6周分为急性与慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹，具体见表1。可以有两种或两种以上类型荨麻疹在同一患者中存在，如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。患者教育病因治疗控制症状六、治疗应告知荨麻疹患者尤其是慢性荨麻疹患者，本病病因不明，病情反复发作，病程迁延，除极少数并发呼吸道或其他系统症状，绝大多数呈良性经过；该病具有自限性，治疗的目的是控制症状，提高患者生活质量。1、患者教育2、病因治疗①详细询问病史是发现可能病因或诱因的最重要方法；②对诱导性荨麻疹，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈；③当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免或用其他药物替代；④临床上怀疑与各种感染和／或慢性炎症相关的慢性荨麻疹，且其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关的荨麻疹有一定的疗效；⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物过敏原并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹；⑥对自体血清皮肤试验阳性的患者，常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。3、控制症状药物选择应遵循安全、有效和规律使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。一、急性荨麻疹的治疗类型抗组胺药物第一代抗组胺药氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等第二代抗组胺药非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、奥洛他定等去除病因，首选第二代非镇静抗组胺药其他：（1）糖皮质激素：泼尼松30～40mg/d，po,4～5天后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹患者；（2）1:1000肾上腺素注射液0.2～0.4ml皮下或肌内注射，可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者；（3）儿童患者应用糖皮质激素时可根据体重酌情减量；二、慢性荨麻疹的治疗一线治疗：首选第二代非镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准，以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可以延长至3～6个月，或更长时间。二线治疗第二代抗组胺药常规剂量使用1-2周后不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异：可更换抗组胺药品种或获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2-4倍剂量。联合第一代抗组胺药，睡前服用，延长患者睡眠时间。联合其他第二代抗组胺药，以提高抗炎作用。三线治疗药品名称用法用量频次注意事项雷公藤多苷片1-1.5mg/kg/d3次，po需注意对造血系统的抑制、肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应环孢素3.5mg/kg/d2-3次，po只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者生物制剂（奥马珠单抗）150-300mg皮下注射，4周一次对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效糖皮质激素（泼尼松）0.3-0.5mg/kg/dpo，或相当剂量的其他糖皮质激素好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周国外有研究显示，部分难治性慢性荨麻疹采用补骨脂素长波紫外线（PUVA)或中波紫外线均有一定治疗作用，并以PUVA疗效更佳诊断为慢性荨麻疹治疗有效雷公藤、环孢素、糖皮质激素、生物制剂或光疗慢性荨麻疹治疗流程基本治疗原则同自发性荨麻疹，但部分诱导性荨麻疹对常规抗组胺药反应较差，治疗无效的情况下，要选择一些特殊治疗方法，见表2。奥马珠单抗已经成功用于治疗寒冷性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触荨麻疹、日光性荨麻疹及人工荨麻疹等。诱导性荨麻疹的治疗表2部分诱导性荨麻疹的治疗选择类型特殊治疗方法人工荨麻疹减少搔抓；联合酮替芬（1mg，每日1~2次）；窄谱UVA或UVB或PUVA冷接触性荨麻疹联合赛庚啶（2mg，每日3次）；联合多塞平（25mg，每日2次）；冷水适应性脱敏胆碱能性荨麻疹联合达那唑0.6g/d，初期可按每天2-3次，每次0.2-0.3g口服，以后逐渐减为0.2~0.3g/d；联合酮替芬（1mg，每日1~2次）；逐渐增加水温和运动量；汗液脱敏治疗延迟压力性荨麻疹通常抗组胺药无效，可选择：糖皮质激素，如泼尼松30-40mg/d；孟鲁司特10mg/d；难治患者可选择氨苯砜，50mg/d，po；柳氮磺胺吡啶，2~3g/d，po日光性荨麻疹羟氯喹，每次0.2g，每日2次；UVA或UVB脱敏治疗；阿法诺肽16mg皮下单次注射UVB：中波紫外线；UVA：长波紫外线；PUVA：补骨脂长波紫外线原则上妊娠期应尽量避免使用抗组胺药物，但如症状反复发作，严重影响患者生活和工作，在权衡利弊后选择相对安全的药物如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗组胺药都可能经乳汁分泌，因第一代抗组胺药可能引起婴儿食欲降低和嗜睡等反应，应避免使用。哺乳期也首选无镇静作用的第二代抗组胺药。另外，现有的临床试验也证实孕期使用奥马珠单抗具有安全性、无致畸性，可在抗组胺药疗效不佳时酌情使用。儿童荨麻疹患者的一线治疗仍是第二代抗组胺药物，在治疗无效的患儿中，建议在患者监护人知情同意的情况下酌情增加剂量（按体重调整）。三、妊娠和哺乳期妇女及儿童等特殊人群的治疗老年人应优先选用二代抗组胺药，以避免一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用，防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。对于合并肝肾功能异常的荨麻疹患者，应在充分阅读药物使用说明书后，根据肝肾受损的严重程度合理调整抗组胺药物的种类和剂量。谢谢！